Nutritional intervention requiring medical supervision in general practice

Klinikai kérdések / Clinical questions

Nutritional intervention requiring medical supervision in general practice

Molnár Andrea dr., PhD1, Vajer Péter dr., PhD2

1Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége, Tudományos Bizottság 2Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Családorvosi Tanszék

Summary

Old age and multimorbidity, malnutrition and sarcopenia are also prognostic factors in COVID-19 disease. As nearly 90% of malnutrition patients are in their homes and malnutrition is an independent predictor of mortality (OR: 7.00), medical nutritional therapy must be an integral part of the treatment during outpatient care. The article summarizes the intervention of COVID-19 patients specifically for individuals with or recovering from COVID-19 in the community.

ISSUE: Central European Journal of Gastroenterology and Hepatology | 2021 | VOLUME 7, ISSUE 4
Összefoglalás

A COVID-19 betegségnél prognosztikus tényező az időskor és a multimorbiditás mellett a malnutríció és a sarcopenia is. Mivel a malnutríciós betegek közel 90%-a az otthonában tartózkodik, és a malnutríció független prediktora a mortalitásnak (OR: 7,00), ezért a járóbeteg-ellátás során a kezelések szerves részét képezi az orvosi felügyeletet igénylő táplálásterápia is. A cikk a COVID-19-es betegeken végzett beavatkozásokat összegzi, kifejezetten a kórházon kívül tartózkodó páciensek ellátására.

Bevezetés

A háziorvosi gyakorlat során – a COVID-19 akut vírusfertőzés időszakában, a poszt-COVID-szindróma fennállása esetén és a rehabilitáció ideje alatt is – a kóros tápláltsági állapotokat (pl. malnutríció, sarcopenia, sarcopen obe­sitas, elesettségi szindróma) mint a betegség kimenetelét jelentősen rontó, a rehabilitációs folyamatot lassító, a mortalitást szignifikánsan növelő tényezőket vesszük figyelembe, ezért a szűrése és a kezelése az alapkezelés fontos részét képezi (1–3).

Kóros tápláltsági állapotok

A víruspandémia előtt a kóros tápláltsági állapotú betegek hozzávetőlegesen 8-10%-a kórházban vagy idősek otthonában, míg kb. 90%-a az otthonában tartózkodott (az Egyesült Királyságban folytatott kutatás szerint a malnutríciós betegek 93%-a az otthonában tartózkodott) (4). Hazánkban 2021-ben, a pandémia második hulláma alatt valószínűleg ez az arány eltolódott ugyan a kórházi tartózkodás irányába, viszont a malnutríciós betegszám növekedése mellett az otthon tartózkodó malnutríciósak száma jelentősen emelkedett. Ezért is annyira fontos a háziorvosi és a szakambulanciai ellátás során a veszélyezetetett betegek kiszűrése, kiemelése, és az intervenció mielőbbi megkezdése.A családorvosi ellátás során a malnutríció kétszeresére növeli a konzultációk számát, hétszeresre a mortalitást, továbbá emeli a kórházi beutalások és a gyógyszerfelírások számát is. A malnutríciós betegek ellátásának költsége kétszeres a nem malnutríciós betegekéhez viszonyítva (4). Mortalitás szempontjából, független prediktornak tekinthető a malnutríció (OR: 7,00); az életkor (10 évenként OR: 10,46); és a Charlson Comorbidity Index értéke (értékenként OR: 1,24) (4). Például influenzafertőzések esetén a mortalitás esélyhányadosa malnutríció fennállása esetén jelentősen megemelkedik (OR: 25,0), összehasonlítva pl. a kórházban szerzett fertőzésekkel (OR: 12,2) (4).

1. táblázat: Kóros tápláltsági állapotok prevalenciája, a kórházba felvett COVID-19-betegeknél (3, 6, 9)

A COVID-19 betegség esetén rosszabb kimenetelre és magasabb mortalitásra lehet számítani az idős, a polimorbid betegek mellett a malnutríciós személyeknél is. A komorbiditás jelentősen befolyásolja a mortalitást (pl. krónikus vesebetegségnél OR: 5,3; szív-ér rendszeri betegségeknél OR: 3,9; agy-ér rendszeri betegségeknél OR: 3,9; COPD OR: 3,7; magas vérnyomás OR: 2,7; tumorok OR: 2,6; diabétesz OR: 2,5; immunhiányos állapot OR: 1,6) (5). A kóros tápláltsági állapot kialakulása szempontjából fokozott figyelmet igényelnek az idős, 65 év felettiek (6).
Hollandiában Wierdsma és munkatársai egy prospektív megfigyeléses vizsgálat során megállapították, hogy a kórházban tartózkodó COVID-19-betegek csoportjában magas (70%-os) volt a sarcopenia rizikója, és már a kórházi felvételkor jelentős testtömegvesztéssel érkeztek a betegek az intézménybe (minden 5. beteg) (3). Mivel a hosszas kórházi tartózkodás során tovább romolhat a tápláltsági állapotuk (különösen az intenzív terápiás ellátásra szorulóké), így azok, akik túlélik a betegséget, nagy valószínűséggel súlyos malnutrícióval és sarcopeniával érkeznek majd haza, ahol már a háziorvos feladata lesz a kóros tápláltsági állapot felmérése, diagnosztizálása, kezelése és a táplálásterápia hatékonyságának követése. Ideális esetben a malnutríció rizikójának felmérését az asszisztens végzi, a részletes tápláltsági állapot felmérését a dietetikus (ha elérhető a praxisban), a kezelés és a követés pedig teammunkában történik.

2. táblázat: Orvosi felügyeletet igénylő táplálásterápiás intervenció a kórházon kívül tartózkodó COVID-19-betegeknél

Orvosi felügyeletet igénylő táplálásterápia

Cawood és munkatársai 15 publikációt (8 szakmai irányelvet, 4 ajánlást, 1 konszenzust, 1 összefoglalót és 1 riportot) áttekintve készítettek egy összefoglaló tanulmányt a COVID-19-betegek malnutríciójának szűréséről és a táplálásterápiájáról kórházon kívül (7). Az akut betegségre vagy már a gyógyulás fázisára vonatozó javaslatokat a következőkben foglalták össze (7):

  • Az első orvosi konzultáció alkalmával, majd minden további indokolt esetben szűrni szükséges. Főleg a MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) szűrőmódszert javasolják, és felhíják a figyelmet a MUST módszeren alapuló önszűrés használatára.
  • A távoli konzultációk alkalmával is szükséges a szűrés (lehetőleg validált módszerrel).
  • A malnutríciószűrés eredményét dokumentálni kell, majd a súlyosságtól függően kezelési tervet kell kidolgozni rendszeres felülvizsgálatokkal kiegészítve.
    A táplálásterápiás javaslatnál első helyen a normál ételek dúsítása áll, a második helyen pedig az ONS alkalmazása. (Az ONS – oral nutritional supplements – hazánkban megfelel a per os fogyasztható, speciális, gyógyászati célra szánt élelmiszerek, régi nevükön tápszerek alkalmazásának.)
    Az ONS kiegészítő táplásra történő alkalmazása esetén:
  • min. 400 kcal energia- és 30 g fehérjekiegészítés javasolt elrendelni minimum 1 hónapon keresztül;
  • a dózis növelése és a terápiás idő meghosszabbítása javasolt:
    – akut COVID-19-es betegeknél, amikor magas a mal­nutríció rizikója, vagy a kórházból hazatávozik a beteg, ekkor az energiabevitel 600 kcal-ra való növelése javasolt;
    – ha még krónikus betegség is fennáll, akkor pedig a terápiahossz 12 hetes meghosszabbítása ajánlott.

Az ONS kiválasztásakor preferáltak a magas energia- és magas tápanyagdenzitású, szükség esetén a magas fehérjetartalmú termékek. Időseknél az előzőek mellett még megfontolandó, hogy

mindez kis volumenterheléssel legyen biztosítható. Súlyos dysphagia esetén a betegeknél szondatáplálást szükséges alkalmazni (7).
A hazai családorvosi gyakorlatban javasolt, de minőségbiztosítási szempontból még nem elvárt a kóros tápláltsági állapotok (malnutríció, sarcopenia) rendszeres, validált módszerrel történő szűrése és a súlyosság felmérése. Az orvosok sokkal inkább fizikális vizsgálattal (pl. vázizmok kitapintása, ökölszorító erő megítélése, bőr alatti zsírszövet csökkenésének észlelése), kikérdezéssel (pl. étvágy-, testtömegcsökkenésre vonatkozóan) és az árulkodó jelek megfigyelésével (pl. bő ruházat, szorosabbra húzott öv, lecsúszó gyűrű, elvékonyodott bőr/haj) mérik fel a malnutríció és a sarcopenia rizikóját, és emelik ki a táplálásterápiára szoruló betegeket. A malnutríciós betegek kiszűrésében segíthetne az alultápláltság önszűrési kérdőívének elterjedése és a sarcopenia rizikóját felmérő kérdőívek bevezetése, továbbá a telefonos konzultációk alkalmával az előző kettő kérdéseinek feltétele.

3. táblázat: Segédlet a személyre szabott termékválasztáshoz*

A háziorvosi praxisban a táplálásterápia célja: a tápláltsági állapot javítása (izomtömeg, izomerő megőrzése/javítása), a betegségek kedvezőbb kimenetelének támogatása, az életminőség javítása és a függetlenség hosszú távú megőrzése. Az esetek több mint a felénél a beteg szakorvosi javaslattal érkezik a háziorvoshoz, és csak kisebb arányban történik saját hatáskörben a táplálásterápia elrendelése. Ekkor tipikusan 300-400 ml ONS-t írnak fel, 3-6 hónapra, és az esetek közel 90%-ában magas energia- és kiegyensúlyozott tápanyagtartalmú vagy cukorbetegeknek kifejlesztett termék elrendelése történik, és az esetek kb. 10%-ában várható az egyéb speciális készítmény felírása, mint pl. krónikus sebekre vagy egyéb betegségre kifejlesztett termékek javaslata.
Hazai adat, hogy a 60 év felettiek között minden 5. cukorbeteg (8), így az ONS felírásánál, főleg időskorban, 10-ből 1-2 alkalommal cukorbetegeknek kifejlesztett termékkel történő táplálásterápia javasolt. Amikor a cukorbetegséghez akut gyulladással járó kórkép társul (pl. COVID-19, COPD, IBD), vagy bármi miatt magas a sarcopenia rizikója, vagy már diagnosztizálható a sarcopenia, vagy posztoperatív állapotban van a beteg, akkor a cukorbetegeknek kifejlesztett ONS-ek közül a magas fehérjetartalmú termék javasolt.

Konklúzió

A háziorvosi gyakorlatban – nemcsak a COVID-19, hanem egyéb akut és krónikus betegségek esetén is – bizonyított, hogy a kedvezőbb kimenetelt és az életminőség javítását tekintve is szükséges a kóros tápláltsági állapot szempontjából a veszélyeztetett betegeket kiemelni, és mielőbb megkezdeni az orvosi felügyeletet igénylő táplálásterápiát. Az otthonában tartózkodó, malnutríció vagy sarcopenia miatt veszélyezetetett COVID-19-betegeknél kiegészítő táplálás esetén javasolt ONS-dózisok és a terápiás hossz a következő: kb. 30 g fehérje és kb. 600 kcal, 12 héten keresztül.

Irodalom
1. Barazzoni R, Bischoff SC, Breda J, et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr. 2020; 39(6): 1631–8.
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022
2. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. ESPEN guidelines on defini­tions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017; 36(1): 49–64.
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.09.004
3. Nicolette J W, Hinke M K, Lotte AML K, et al. Poor nutritional status, risk of sarcopenia and nutrition related complaints are prevalent in COVID-19 patients during and after hospital admission. Clinical Nutrition ESPEN 2021.
https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2021.03.021
4. Guest JF, Panca M, Baeyens JP, et al. Health economic impact of managing patients following a community-based diagnosis of malnutrition in the UK. Clin Nutr. 2011; 30(4): 422–9.
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2011.02.002
5. Zadori N, Vancsa S, Farkas N, et al. The negative impact of comorbidities on the disease course of COVID-19. Intensive Care Med. 2020; 46(9): 1784–6.
https://doi.org/10.1007/s00134-020-06161-9
6. Li T, Zhang Y, Gong C, et al. Prevalence of malnutrition and analysis of related factors in elderly patients with COVID-19 in Wuhan, China. Eur J Clin Nutr. 2020; 74(6): 871–5.
https://doi.org/10.1038/s41430-020-0642-3
7. Cawood AL, Walters ER, Smith TR, et al. A Review of Nutrition Support Guidelines for Individuals with or Recovering from COVID-19 in the Community. Nutrients. 2020; 12(11).
https://doi.org/10.3390/nu12113230
8. Az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségügyi szakmai irányelve a diabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek antihyperglykaemiás kezeléséről és gondozásáról felnőttkorban. Egészségügyi Közlöny. 2020; 70(12): 1759–856.
9. Bedock D, Bel Lassen P, Mathian A, et al. Prevalence and severity of mal­nutrition in hospitalized COVID-19 patients. Clin Nutr ESPEN. 2020; 40: 214–9.
https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2020.09.018
10. Cederholm T, Jensen GL, Correia M, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019; 38(1): 1–9.
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.002
11. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, et al. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr. 2018; 37(1): 336–53.
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.06.025
12. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019; 38(1): 10–47.
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.05.024
13. Burgos R, Breton I, Cereda E, et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr. 2018; 37(1): 354–96.
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.09.003
14. Bischoff SC, Austin P, Boeykens K, et al. ESPEN guideline on home enteral nutrition. Clin Nutr. 2020; 39(1): 5–22.
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.04.022