Iron deficiency anaemia in gastrointestinal tract patients: diagnosis and treatment

Summary

Iron deficiency anaemia (IDA) occurs in 2-5% of adult men and postmenopausal women in the developed world and is a common cause of referral to gastroenterologists. Gastrointestinal (GI) blood loss from colonic cancer or gastric cancer, and malabsorption in coeliac disease are the most important causes that need to be sought.

A vashiányos anémia felnőtt férfiak és a posztmenopauzális nők esetében 2-5%-ban fordul elő, és az egyik leg-gyakoribb indikációt jelenti a gasztroenterológushoz fordulásban. Okkult vérzés, sokszor daganatos betegségből, illetve a malabszorpciós szindrómák (lisztérzékenység, Crohn-betegség) jelentik a legnagyobb problémát.

Vashiányos vérszegénység

Vérszegénységről akkor beszélünk, ha a vörösvérsejtek (vvt) száma, hematokrit- (htk) értéke vagy az azt felépítő hemoglobin (hgb) koncentrációja kisebb, mint amennyi a normál népességre jellemzően, kornak és nemnek megfelelne. Normál htk-érték a vérben nők esetén >37%, férfiak esetén >40%, hgb-érték pedig nőkben >120 g/l, férfiakban >130 g/l. Az anémia klasszifikációjára a WHO definícióját használjuk (1. táblázat).

1. táblázat: Az anémia definíciója a WHO szerint

A vérszegénységet a kialakulási mechanizmusa, a csontvelői vérképzés mértéke, a vörösvérsejt átlagos hgb- (MCH-) tartalma, valamint az átlagos térfogata (MCV) szerint csoportosíthatjuk. Gyakorlati diagnosztikai szempontokat figyelembe véve a legelfogadottabb felosztás a vörösvértestek átlagos térfogata szerint mikrocytaer, normocytaer és makrocytaer, valamint a hgb-tartalma szerint hipokróm, normokróm, hiperkróm vérszegénységet különít el. Ahhoz, hogy a vashiányos anémia kialakulását megértsük, a vasanyagcsere legfontosabb mozzanatait át kell néznünk.
A vaskészlet kb. 70%-a hgb-ban, 20%-a vasraktárakban (ferritin, hemosziderin), 10%-a a myoglobinban található, és 0,1%-a a transzferrinhez van kötve. A szervezet napi vas-
szükséglete férfiak esetén 1 mg, menstruáló nők esetén 2 mg, terhességben 3 mg. A szervezet vasmennyisége csak a felszívódás mértékétől függ, nincs kiválasztó mechanizmusa. A táplálékkal bevitt vasnak kb. 10%-a szívódik fel, amely szükség esetén 20%-ra emelkedhet. Étkezés során a vas kétféle formában kerül a szervezetbe, haemhez kötve vagy nem haemhez kötve. A táplálékban a haemhez kötött vas biológiai hasznosulása ugyan magasabb, de a nem haemhez kötött vas mennyisége jóval nagyobb, így a vasszükségletet a szervezet ebből tudja fedezni. A nem haemhez kötött, ferri (Fe³⁺) vasat az enterocyták felszínén lévő ferrireduktáz enzim ferroionná (Fe²⁺) alakítja, amely így már könnyen bejut a sejtbe a speciális vastranszportereken. Az enterocytákból és a reticuloendothelial rendszerből (RES) a vas a vérbe a hepcidin által szabályozott ferroportin segítségével kerül.

Hepcidin képződését negatív visszacsatolással a magas plazmavasszint fokozza. A vérben a vas ismét oxidálódik és transzferrinhez kapcsolódik, amely tovább szállítja a sejtekhez. A képződött vas-transzferrin komplexet az erythropoeticus sejteken lévő transzferrinreceptorok kötik meg. A transzferrinreceptorok egy része a membránról leválik, és a vérben szolúbilis transzferrinreceptorként (sTfR) mérhető, ami arányos a transzferrinreceptorok összességével. A vas ferritinként és hemosziderinként raktározódik különböző szövetek (máj, csontvelő, lép) parenchimájában és RES-ében.
A vashiányos anémia stádiumait és diagnosztikai kritériumait a 2a és 2b táblázat mutatja be.

2. táblázat a: A vashiányos anémia stádiumai;
b: A vashiányos anémia diagnosztikai kritériumai

A vashiányos anémia tünetei: hajhullás, glossitis, csökkent kognitív funkciók, csökkent fizikai és szellemi teljesítőképesség, rosszabb életminőség, fokozott fogékonyság a fertőzésekre, sápadt bőr, megváltozott immunstátusz, megváltozott termoreguláció, szapora szívdobogásérzés, fejfájás, nyugtalan láb.

A vashiányos anémia a gasztroenterológiában

Gyulladásos bélbetegek anémiájának kezelésére ismert irányelvek vannak, azonban a többi kórképre vonatkozóan kevesebb ajánlás segíti a munkánkat. A vashiányos anémiának 3 fő pillére van: krónikus gasztrointesztinális vérzés, gyulladás, felszívódási zavar. A leggyakoribb gasztroenterológiai körképekben előforduló vashiányos anémia prevalenciáját és kialakulásában a legfontosabb útvonalakat a 3. táblázatban foglaltuk össze.

3. táblázat: Gasztrointesztinális kórképek és a vashiányos anémia: prevalencia és patomechanizmus

Érdekesség, hogy a vashiányos anémiás betegek közel 50%-ában Helicobacter pylori-pozitivitás igazolódik. Ezen a példán keresztül is szeretném bemutatni, hogy a vashiányos anémiá­hoz mennyi patomechanizmus vezethet, ami kihatással van a kezelés sikerességére is (1. ábra).

1. ábra: A Helicobacter pylori-fertőzés és a vashiányos anémia

A Helicobacter-eradikáció visszafordítja a vashiányos anémiát. A vashiányos anémia korrekciója szempontjából is a 4-es alapú, bizmuttartalmú kombináció a leghatékonyabb. A cöliákia az egyik leggyakoribb gasztrointesztinális krónikus gyulladásos kórkép, prevalenciája 1% körüli. A vashiányos anémia a leggyakoribb tünete: felnőttek esetén: 32-69%-ban fordul elő, fordítva vashiányos anémia hátterében 5%-ban igazolódik cöliákia. Egyrészt a boholyatrófia következtében csökkent felszívódás, másrészt intesztinális vérvesztés figyelhető meg kb. a betegek 50%-ában gyulladás következtében. Gluténmentes étrend mellett az anémia rendeződése várható 6-24 hónapon belül. A bariátriai sebészet terjedésével egyre gyakrabban találkozunk a Roux-bypass anastomosison vagy „gastric
sleeve” műtéten átesett betegeknél vashiányos vérszegénységgel (30% vs. 36,4%). Kialakulásában az intesztinális vérzés (pl. marginális fekély) és a csökkent felszívódás (megváltozott posztoperatív intolerancia, pl. vörös húsok), a csökkent savszekréció, valamint a tápcsatornából a duodenum kiiktatása játszik szerepet. Az anémia a gyulladásos bélbetegségek leggyakoribb szisztémás szövődménye, amely – az alapbetegség gyulladáscsökkentő kezelése ellenére – a sikeres terápia után igen hamar visszatér. Az életminőséget jelentősen rontja, megfelelő kezelés nélkül súlyos, transzfúzió lehetőségének hiányában akár életveszélyes állapothoz vezethet. Az alapbetegség diagnózisakor a felnőtt páciensek mintegy 70%-nál fennáll, később 30-40%-os az előfordulása. Az ECCO irányelve a gyulladásos bélbetegségben (inflammatory bowel disease, IBD) szenvedő betegek szűrésére vonatkozóan az alábbi kijelentéseket fogalmazta meg. Az anémia diagnózisára vonatkozó útmutatások:

• Minden IBD-páciensnél szükséges az anémia felmérése a WHO anémiadefiníciójában meghatározott értékek alapján, és gondozása során a monitorozása. Az igazolt anémiát minden esetben kezelni kell.
• IBD-ben az anémia leggyakoribb oka a vashiány. IBD-ben a vasszükségletet (amely 500-2500 mg is lehet!) a hgb-szint és a testsúly alapján kell meghatározni.
• A laborvizsgálatoknak tartalmazniuk kell a teljes vérkép, a szérumferritin és a CRP- (C-reaktív protein) értékeket.
• Enyhe, vagy éppen tünetmentes esetekben 6-12 havonta, akut szakban 3 havonta kell ismételni.
• Az anémia diagnózis kimondható (gyulladás egyidejű fennállása esetén), ha a Se ferritin >100µg/l és a sTfr <20%, vagy ha a Se ferritin 30–100µg/l.

A vashiányos anémia gyakori vastagbéldaganat esetén, 50-60%-os prevalenciával. Az anémia szempontjából rizikót jelen a daganat mérete, és a jobb colonfél érintettsége. A gasztrointesztinális stromális tumorok is gyakran járnak heveny vagy idült vérzéssel (86%). A vashiányos anémia kivizsgálása A vashiányt a vasraktárak felmérésével, a ferritinszint meghatározásával érdemes kezdeni. Az alapbetegség – pl. gyulladásos bélbetegség remissziója esetén 30 mcg/l alatti szérumferritinszint vashiányt mutat. Gyulladás esetén a ferritinszint megnőhet, ezért ez a határ aktív betegség esetén 100 mcg/l (8). A CRP-érték meghatározása is segít a gyulladásos aktivitás megítélésében (2. ábra).

2. ábra: A vashiányos anémia diagnosztikájának és kezelésének algoritmusa

A szolúbilis transzferrinreceptor koncentrációját csak a szervezet vaséhsége határozza meg, a gyulladás nem befolyásolja. Az utóbbi időben megjelent metaanalízisek szerint az sTfR és az sTfR/log ferritinindex segítségével különbséget lehet tenni vashiányos és krónikus betegségekhez kapcsolt vérszegénység között. Ha az sTfR/log indexszel mért ferritin >2, akkor vashiánnyal állunk szemben. A vashiányos anémia kivizsgálási és kezelési sémáját a 2. ábra foglalja össze.

A vashiányos anémia kezelése

A nem IBD-s betegek kezelése is megegyezik az IBD-s betegek kezelésével. A kezelési opciók közé tartoznak az orális és parenterális vaskészítmények, az erythropoesis-stimuláló gyógyszerek és a vérátömlesztés. Az ECCO ajánlása alapján vashiányos vérszegénység esetén vaspótlás szükséges minden gyulladásos bélbetegben. A cél a vérszegénység korrekciója és a vasraktárak feltöltése, ami általában több hónapot vesz igénybe. Az orális és a parenterális vaspótlás előnyeit és hátrányait a 4. táblázat fogalja össze.

4. táblázat: Az orális és parenterális vaskezelés előnyei és hátrányai

Orális vaspótlás

Az orális vaspótlás az első választandó eljárás, ha ennek nincs kontraindikációja. Orális vaspótlás enyhe vérszegénység (110–119 g/l nem terhes nőkben, 110–129 g/l férfiakban), klinikailag inaktív gyulladásos bélbetegek esetén alkalmazható, kivéve, ha a betegnél korábbi orális vaspótlás mellékhatásokat okozott. Az orális vaspótlás alapfeltétele a megfelelő abszorpciós felület, ezért például bariátriai műtétek után kevés sikerrel kecsegtet. Az orális ferro-szulfát- vagy ferro-glükonát-vaspótlás során kialakuló mellékhatás+ok (gyomorfájdalom, hányinger, hasmenés vagy székrekedés) dózisfüggőek. A FE²⁺ sók hatására hidroxilgyökök li­-
pidperoxidációt és következményes sejtkárosodást is okozhatnak. A polinukleáris vashidroxid-polimaltóz komplex stabilitása optimalizált, a felszívódásuk aktív transzporttal történik, a szokásos gasztrointesztinális mellékhatások lényegesen enyhébbek vagy hiányoznak, nem keletkeznek toxikus Fe-ionok sem. Az újabb készítmények mellékhatásprofilja jobbnak bizonyult. Új alternatívát jelent az orális vaspótlásban a szukroszomális vas. Az orális vaspótlás dózisa: 150–200 mg.

Vénás vaspótlás

Aktív gyulladásos bélbetegségben, súlyos malabszorpció, rövidbél-szindróma esetén, vagy ha a korábbi orális vaskezelés során kialakult jelentős mellékhatások, súlyos vérszegénység (<100 g/l) és eritropoetinkezelés esetén vénás vaspótlást kell alkalmazni. A vénás vaspótlás hatékonyabb, gyorsabb, jobban tolerálható, ezért szükség esetén elsőként választandó. Vénásan csak Fe³⁺ alkalmazható. Az ionizált vas érpályába kerülése néha súlyos mellékhatásokat (fejfájás, kimelegedés, anaphylaxia, mellkasi fájdalom, phlebitis) okozhat. A kezelést eredményesnek tekinthetjük, ha a hgb-szint 2 g/dl-rel emelkedik havonta. A beteg vasigényét a kiindulási hemoglobinszint és a beteg testtömege határozza meg (Ganzoni-képlet). A látens vashiány kezelése koránt sem ilyen egyszerű, sajnos továbbra sem áll rendelkezésre elég adat a dózisok pontos meghatározásához. Az ECCO-konszenzus alapján legalább 500-1000 mg-ot kell adni. Gyulladásos bélbetegeknél a túladagolás veszélye igen kicsi, ha azonban a transzferrin-szaturáció meghaladja az 50%-ot, vagy a ferritinszint magasabb lesz, mint 800 mcg/l, akkor abba kell hagyni a vaskezelést.

Vérátömlesztés

A legtöbb nemzetközi irányelv alapján transzfúzió adása javasolt 7 g/dl hemoglobinszint alatt, illetve magasabb értéknél is, ha a beteg fokozott rizikóval bír (életkor, kardiovaszkuláris betegség stb.) és/vagy panaszai vannak (szédülés, mellkasi panasz, alacsony vérnyomás stb.). Transzfúzió adását minden esetben vénás vaspótlással érdemes folytatni.

A vashiányos anémia monitorozása

A sikeres kezelés után a vérszegénység hamar visszatérhet, ezért kontrollvérvétel (hgb, transzferrin-szaturáció, ferritin, CRP) 3 havonta szükséges a vaspótlást követő 1 évig. A kezelés végi ferritinszint jó előrejelzője a vérszegénység visszatérésének. A kezelés hatékonyságának megítélésére viszont kevésbé jó, mivel vaskezelés hatására nő a szintézise. A vérszegénység ismételt kialakulásának megelőzéséhez törekedni kell arra, hogy a kezelés végére a ferritin szintje magasabb legyen 400 mcg/l-nél. Ha ismét 100 mcg/l alá csökken, újabb vaskezelés javasolt. Tartós, kezelésre nem reagáló vashiány hátterében aktív betegség is állhat. Ha aktív betegség igazolódik, egyidejűleg az alapbeteget is kezelni kell.
A látens vashiány kezelése koránt sem ilyen egyszerű, sajnos továbbra sem áll rendelkezésre elég adat a dózisok pontos meghatározásához. Az ECCO-konszenzus alapján legalább 500-1000 mg-ot kell adni (9). Gyulladásos bélbetegeknél a túladagolás veszélye igen kicsi, ha azonban a transzferrin-szaturáció meghaladja az 50%-ot, vagy a ferritinszint magasabb lesz, mint 800 mcg/l, akkor abba kell hagyni a vaskezelést.

Összefoglalás

A vashiány mind férfiakban, mind nőkben nagyon gyakori, az anémia leggyakoribb oka. A vashiányos anémia kialakulhat nem megfelelő étkezés, orális bevitel esetén, a vas rossz felszívódása és/vagy krónikus vérvesztés esetén. A gasztrointesztinális daganatos kórképek jelentik a legkomolyabb okot, de nem szabad más etiológiai tényezőt sem figyelmen kívül hagyni, mint például a peptikus fekélybetegséget, a cöliákiát vagy a gyulladásos bélbetegségeket. A vashiányos anémiát kezelni kell, így nemcsak a beteg életminősége javítható, hanem a betegség kimenetele is.

A közlemény megjelenését a Phytotec Hungária támogatta. A közleményben szereplő adatok és információk a szerző nézeteit tükrözik. Bármely említett termék alkalmazásakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó.