Efficacy and therapeutic mechanism of mesenchymal stem cell therapy in the management of perianal fistulizing Crohn’s Disease

Summary

Perianal fistula formation is common and therapy-resistant complication of Crohn's Disease with a lifetime prevalence of 21-23%. Biological treatment represents a great breakthrough in their treatment; however, the rate of complete fistula closure can be achieved in only 22-36% of cases during the one-year treatment. Mesenchymal stem cell transplantation is a new, complementary therapeutic alternative in the management of conventional combined surgical and drug resistant fistulas. Its most important advantage is that it not only inhibits the inflammation, but also directly promotes the regeneration process of damaged tissue. The allogeneic adipose tissue derived mesenchymal stem cells (darvadastrocel) therapy has become available in Hungary therefore, our review article aims to summarize the effectiveness and therapeutic mechanism of stem cell transplantation in the management of perianal fistulizing Crohn's Disease.

A perianalis sipolyképződés a Crohn-betegség gyakori, terápiarezisztens komplikációja, amelynek élettartam-prevalenciája 21-23%-ra tehető. A biológiai kezelés áttörést jelentett a kezelésükben, de a komplett fisztulazáródás aránya mindössze 22-36% az egyéves kezelés során. A mesenchymalis őssejt- transzplantáció új, kiegészítő terápiás alternatívát jelent a hagyományos kombinált sebészi és gyógyszeres kezelésre rezisztens sipolyok esetében. Előnye, hogy az immunszuppresszív hatás mellett direkt módon elősegíti a szöveti gyógyulást. Mivel Magyarországon is elérhetővé váltak a zsírszöveti eredetű allogén mesenchymalis őssejtek, azaz a darvadastrocel kezelés, az összefoglaló közleményünk célja áttekinteni az őssejtkezelés hatásmechanizmusát és eredményességét.

Bevezetés

A perianalis fisztulázó Crohn-betegség (Crohn’s disease, CD) a gyulladásos bélbetegség (inflammatory bowel disease, IBD) azon megjelenési formája, amelyre a vékony és a vastagbél krónikus, idiopátiás gyulladása mellett a perianalis régió területén megjelenő sipolyok és tályogok jellemzők (1). Élettartam prevalenciája 21-23%-ra tehető CD-ben, és előfordulási gyakorisága a betegségfennállással párhuzamosan emelkedik: a kumulatív incidenciája 1 éves betegségfennállás után 12%, 5 év után 15%, 10 év után 21%, míg 20 évet meghaladónál már minden negyedik beteg esetében észlelhető (2, 3, 4). A sipolyképződés pontos patomechanizmusa jelenleg nem teljesen ismert. Háttérben fontos szerepe lehet többek között a bélnyárkahártya környezeti tényezőkre adott abnormális immunválaszának, amely a proinflammatorikus citokinek túltermelődéséhez és az effektor T-sejtek aktivációjához vezet (5). A jelenleg alkalmazott kezelések célja ezért a túlzott immunreakció mérséklése, és ezáltal a klinikai remisszió és nyálkahártya-gyógyulás elérése. A terápiás áttörést jelentő biológiai terápiás készítmények a gyulladásos kaszkádban kulcsfontosságú szerepet játszó proinflammatorikus citokinek ellen termelt humán vagy humanizált monoklonáris antitestek. Ide tartozik a tumornekrózis-faktor-alfa (TNF-a) ellenes infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab és etanercept, valamint az integrin-inhibitor vadolizumab és natalizumab, illetve az interleukin-12 (IL-12) és IL-20 ellenes ustekinumab. A randomizált, kontrollált vizsgálatok megerősítették ezen készítményeknek hatékonyságát a luminalis és perianalis CD-ben egyaránt, ugyanakkor rávilágítottak arra, hogy az esetek 20-50%-ban a fenntartó kezelés során hatásvesztés következik be (6, 7, 8). Mindemellett a komplex sebészi (seton drenázs, tályogfeltárás) és gyógyszeres (antibiotikum, immunszuppresszáns, biológiai) kezelés ellenére a komplett fisztulazáródás aránya mindössze 22-36%-ra tehető az egyéves kezelés során, és magas fisztularekurrenciával kell számolni (9, 20, 11). A biológiai készítmények hátránya, hogy csak immunszuppresszív hatással bírnak, direkt módon nem támogatják a károsodott szövet gyógyulási folyamatát. Az új kezelési alternatívát jelentő mesenchymalis őssejt (mesenchymal stem/stromal cell, MSC) transzplantáció célja ennek a hiánynak a pótlása, mivel – azon túl, hogy gátolja a gyulladást – egyidejűleg a regenerációs folyamatokért felelős sejteket is aktiválja. Klinikai gyakorlati alkalmazása rövid múltra tekint vissza, tapasztalataink egyelőre a kis esetszámú klinikai vizsgálatokból származnak, amelyek többségét eltérő metodikával és végpontokkal végezték el, és főként a rövidtávú eredményesség megítélésre irányultak (12). Ennek ellenére a korai tapasztalatok igen ígéretesek, és azt sugallják, hogy szemben a biológiai kezeléssel, az MSC-kezeléssel elért sipolyzáródás tartós. A biztonságosság kérdésére továbbra is nagy figyelem szegeződik, de az eddigi tanulmányok súlyos adverz eseményt és daganatképződést nem észleltek.

Mesenchymalis őssejtek jellemzői

MSC-nek nevezzük a szövethez rugalmasan kötött multipotens, fibroblast-szerű sejteknek heterogén csoportját, amelyre az önmegújítási képesség mellett az epithelialis és mesenchymalis sejtvonalak irányába (chondroblast, osteoclast, adipocyta stb.) való differenciálódási képesség jellemző. Friedenstein és munkatársai tengerimalac csontvelőből izolálták elsőként ezeket a sejteket, és bizonyították magas replikációs és kolóniaformáló képességüket in vitro körülmények között (13, 14). Ezt követően az MSC-t sikerült azonosítani szinte az összes vaszkularizált szövetben és szerven, többek között a zsírszövetben, köldökzsinórban, fogbélben és kötőszövetben (15, 16, 17). A Nemzetközi Sejtterápiás Társaság (International Society for Cellular Therapy) az alábbi kritériumok alapján állította fel az MSC definícióját:

• laza kötődés a szövetkultúrákban;
• ≥95%-a MSC populációját áramlási citometriás vizsgálattal a CD105, CD73 és CD90 expresszió jellemzi, valamint a sejtepopuláció <2%-a expresszálja a CD45, CD34, CD14 vagy CD11b, CD79α vagy CD19 and HLA-DR sejtfelszíni molekulákat;
• differenciációs kapacitás osteoblast, adipocyte és chondroblast irányába in vitro körülmények között (18) (1. táblázat).

1. táblázat: Mesenchymalis őssejtek jellemzői a Nemzetközi Sejtterápiás Társaság (International Society for Cellular Therapy) definíciója alapján

Ennek ellenére az eltérő szövetből származó MSC-k között eltérés mutatkozik az immunfenotípus és funkció tekintetében (19). A klinikai vizsgálatokban az MSC két típusát, a csontvelői- (bone marrow MSC, BM-MSC), illetve a zsírszöveti (adipose-derived stem cells, ASC) eredetű őssejteket vizsgálták leggyakrabban (20). A hagyományos szervtranszplantációkkal összevetve az MSC-transzplantáció nagy előnye, hogy nincs szükség a donor-recipiens egyeztetésre és megelőző kondicionáló kezelésre a sejtek hipoimmunogenitása és alacsony antigén-prezentációs tulajdonsága miatt: a humán MSC felszínén nem találhatók II-es típusú major hisztokompatibilitási komplexek (MHC-II), kostimulációs molekulák (CD40, CD80, CD86), és I-es típusú humán leukocita antigének (HLA-I) (21, 22). Ennek köszönhetően nemcsak az autológ, hanem az allogén transzplantáció is egyszerűen és biztonságosan kivitelezhető. Ugyanakkor, az utóbbi időben publikált tanulmányok rávilágítottak arra, hogy gyenge immunválasz indulhat a sejtek ellen a dózistól/expozíciótól függően, de az ennek következtében létrejövő rejekció igen lassú a hagyományos allogén transzplantációval összevetve (23).

MSC-terápia hatásmechanizmusa IBD-ben

Az MSC hatása a veleszületett- és szerzett immunitásra sokrétű, amely elsősorban a gyulladásos reakció mérséklésére és a szövetgyógyulás elősegítésére irányul (1. ábra). Az MSC szerepének pontos megértéséhez szükséges az IBD kialakulásáért és progressziójáért felelős diszregulációs immunfolyamatok ismerete.

1. ábra: A mesenchymalis őssejtkezelés hatása a gyulladásos kaszkádra és a regenerációs folyamatra

Az IBD immunológiai háttere

Az IBD-ben zajló kóros immunreakcióra jellemző az effektor, 1-es és 17-es típusú, CD4+ T-helper (Th1, Th17) sejtek akkumulációja és a regulátor T-sejtek (Treg) gátlása, amely a proinflammatorikus citokinek túlprodukciójához vezet (interferon [IFN]-g, TNF-a, IL-17, IL-22) (24, 25). Egészséges egyéneknél, a Th1-sejtek fontos szerepet töltenek be az adaptív immunválaszban, azaz a gazdaszervezet patogén ágensekkel szembeni védekezésében. A 2-es típusú toll-like receptorral (TLR-2) rendelkező dendritikus sejtek (dendritic cell, DC) és makrofágok észlelik a bél lumenében található antigéneket, majd bemutatják ezeket a többi immunsejtnek, amely citokin (IL-6, IL-12, IL-23, IL-1b) szekréciót indukál. Ez a jelátviteli út elősegíti a T0-sejtek differenciálódását Th1 és Th17 limfociták irányába, valamint az effektor B (Beff) sejtek aktivációját és proliferációját. A TNF-a, IFN-g és IL-17 szekréció elindítja a mononukleáris fagociták, neutrofil granulociták proliferációját, továbbá proinflammatorikus M1 típusú makofágok és természetes ölősejtek (natural killer cell, NK) érését, amely összességében a bélnyálkahártya károsodását eredményezi. Fiziológiás esetben azonban egyensúly áll fenn a pro- és antiinflammatorikus hatások között. Az M2 fenotípusú makrofágok és a regulátoros DC felelősek az immuntolerancia kialakulásáért. A prosztaglandin-E2 (PGE2) és IL10-expresszió a T0-sejtek Th2 irányú differenciációját és a regulátoros B-limfociták (Breg) proliferációját indítja el, ami csillapítja az immunreakciót és beindítja a szöveti regenerációt (26).

Az MSC immunmodulátoros hatása

Az MSC hatása vonatkozó ismereteink elsősorban állatkí­sér­letes modellekből származnak, és még mindig számos nyitott kérdés maradt. Úgy tűnik az MSC hatása ki­fe­jezésre jut a sejtek közti interakciókon (sejtfelszíni molekulák kapcsolata) és parakrin hatásokon keresztül (citokin-
expresszió) egyaránt. IBD egérmodelljének vizsgálata során igazolták, hogy a proinflmmatorikus citokinek, IFN-g, TNF-a and IL1b magas koncentrációja elősegíti a humán eredetű autológ őssejtek migrációját a véráramból a sérült szövetbe, ahol megkezdik több immunregulátoros faktor termelését, amelyek közül kiemelt jelentőségű a PGE2, az IL10, a transzformáló növekedési faktor (transforming growth factor beta, TGF-b), nitrogén-monoxid (NO) és indolamin-2,3-dioxigenáz (IDO) (27, 28, 29). Ezek elősegítik a DC-nek és makrofágoknak a regulátoros fenotípusba való differenciálódását, gátolják továbbá a Th1- és Th17-sejtek proliferációját, aktivációját és citokintermelését. A TGFb sti­mulálja a Treg és Breg-limfocitákat, növeli azok IL10 expresszióját és csökkenti az IgE-termelést. Ezen folyamatok együttesen a szöveti homeosztázis helyreállásához vezetnek (30, 31).

Az MSC hatása a szöveti regenerációra

Az MSC hatása a szöveti regenerációra több mechanizmussal jön létre. Egyrész magyarázható ez a hatás az MSC más sejtvonal irányába való differenciációs képességével, másrészt a már korábban említett sejt-sejt interakcióval és citokintermeléssel. A parakrin növekedési faktorok (vaszkuláris endothelialis növekedési faktor [vascular endothelial growth factor, VEGFa], angiopoietin-1, TGF-b1, inzulinszerű növekedési faktor [insulin-like growth factor, IGF1]) serkentik a fibroblastok és makrofágok szöveti migrációját, fokozzák az angiogenezist, valamint gátolják a sejtek apoptosisát és a fibrosist.

Az MSC-kezelés alkalmazása Crohn-betegségben

Az MSC-kezelés technikai háttere, kivitelezése

Bár az MSC változó koncentrációban az összes vaszkularizált szövetben és szervben kimutatható, terápiás alkalmazás céljából forrásként csak olyan szervek jönnek számításba, amely viszonylag „nélkülözhető”, nagy mennyiség extrahálható belőle a donor károsodása nélkül, és kellően magas benne az őssejtek koncentrációja (19). Ez alapján a zsírszövet, a csontvelő és köldökzsinórvér tűnik optimális választásnak. A csontvelőhöz képest a zsírszövet lényegesen alacsonyabb MSC-koncentrációval rendelkezik, ez mintegy 3-15×106/100 ml-re tehető, ugyanakkor ez az egyik legnélkülözhetőbb, nagy volumenben hozzáférhető és könnyen extrahálható szövetünk (17). Az MSC-vel szembeni immuntoleranciának köszönhetően az allogén és az autológ sejttranszplantáció egyaránt lehetséges. Az autológ MSC-kezelés legfontosabb limitációját az időigényes és beteg számára megterhelő sejtextrakció és feldolgozási folyamat képezi. Az allogén MSC-transzplantáció esetében lehetőség nyílik a tömegtermelésére, amellyel a beteg számára a felmerülő igény pillanatában, gyakorlatilag bármikor elérhetővé válik a standardizált sejtkoncentrációt tartalmazó készítmény (2. táblázat).
A perianalis CD-ben az őssejtek lokális bevitelére általános anesztéziában történő kisműtét kapcsán kerül sor. Első lépésben a sebész azonosítja a fisztulacsatornákat, eltávolítja a benthagyott setonfonalakat, kitisztítja a járatokat eltávolítva a sipolyok belsejében lévő gyulladásos szövettörmeléket. A sipolynyílás belső szájadékának felszívódó varrófonallal történő zárását követően a sejtszuszpenziót a belső szájadékot övező submucosába, valamint a fiszula teljes hosszában a járatmenti szövetbe injektálja.

2. táblázat: Az allogén és autológ mesenchymalis őssejt-transzplantáció előnyeinek és hátrányainak összevetése a gyulladásos bélbetegségben történő alkalmazás során

MSC-kezelés hatékonyságát értékelő klinikai vizsgálatok

A klinikai vizsgálatok direkt összehasonlítása az eltérő protokollok miatt nem egyszerű. A különbség megnyilvánul a vizsgálatok között az alkalmazott sejtek koncentrációjában, volumenében, forrásában és típusában egyaránt, valamint a beadási gyakoriság, ellenőrzés módja és a végpontok definíciója is eltérő. Minden vizsgálatban két terápiás végpont szerepel: a fisztulák számának csökkenése, valamint a komplett fisztulazáródási arány, ugyanakkor ezen fogalmak definíciója eltérő: néhány vizsgálat ezt fizikális vizsgálat alapján határozza meg, míg másoknál ezt MRI-vizsgálat kell, hogy megerősítse (3. táblázat).

3. táblázat: A mesenchymalis őssejt-transzplantáció perianalis fisztulázó Crohn-betegségben történő alkalmazására irányuló klinikai vizsgálatok eredményeinek összefoglalása.

2003-ban García-Olmo és munkatársai publikálták az első sikeres MSC-kezelést, amely során egy fiatal Crohn-beteg nőnél értek el komplett sipolyzáródást szoliter, rekurrens, IFX-kezelésre rezisztens rectovaginalis fisztula autológ ASC transzplantációjával (32). Ezt követően a spanyol munkacsoport az I. fázis klinikai vizsgálatában 4 beteget vont be összesen 9 fisztulával, akiknél a 8 hetes utánkövetés végére 75%-os komplett fisztulazáródási arányt értek el a korábbi protokollt alkalmazva (33). A multicentrikus, randomizált placebokontrollált II. fázis vizsgálatukban hasonló eredményre jutottak. Ebben a kontrollcsoportba sorolt 25 betegnél fibrinragasztót injektáltak a fisztula lumenébe, míg a 24 terápiás karon lévő betegnél ezt ASC-szuszpenzióval kombinálták. A komplett fisztulazáródás aránya a 8. hét végén a terápiás csoportban szignifikánsan magasabb volt: 70,8% vs. 16% (p=0,001) (34). Ezekkel szemben, Ciccocioppo és munkatársa, valamint Portilla és munkatársai alacsonyabb komplett és parciális sipolyzáródásról számoltak be: (58,3% vs. 25% és 56,3% vs. 30%), viszont ezekben a tanulmányokban a terápiás választ MRI-vizsgálat alapján határozták meg (35, 36). Dietz és munkatársai valamint Lee és munkatársai az előzőekkel ellentétben csontvelői eredetű MSC-t alkalmaztak a kezelés során, amellyel hasonlóan magas záródási arányt tapasztaltak (83% és 68,7%), amelyekből 88% tartósnak bizonyult (37, 38).

Az optimális terápiás és maximálisan tolerálható MSC-dózis minden újonnan bevezetett készítmény esetén kulcsfontosságú kérdés. 2013-ban Cho és munkatársai publikálták az első dózis eszkalációs vizsgálatot, amely az ASC-kezelés hatékonyságának és biztonságosságának értékelését tűzte ki célul a dózistól függően. A 10 bevont beteget 3 terápiás csoportba sorolták, amelyben 10, 20 vagy 40×106/ml ASC lokális beadására került sor, és bizonyították, hogy mindhárom dózis egyformán biztonságosan alkalmazható, de komplett fisztulazáródás csak magas sejtkoncentráció esetén volt elérhető (39). Azonos eredményre jutottak 2016-ban Park és munkatársai is, akik 10 és 30×106/ml ASC-dózist alkalmazva nem észleltek súlyos adverz eseméyt, ugyanakkor a haté­konyság tekintetében szignifikánsan magasabb sipolyzáródási arányt értéke el a magasabb sejtkoncentráció alkalmazásával (40). A csontvelői eredetű MSC alkalmazásakor a 30×106/ml sejtszám alkalmazásával, a placebóval összevetve szignifikánsan magasabb volt a sipolyzáródási arány, de ez a különbséget nem észlelték a magasabb (90×106/ml) és alacsonyabb (10×106/ml) dózisok esetén (41). Mivel a magas sejtkoncentráció alkalmazásakor a bejuttatott őssejtek élettartama és/vagy biológiai funkciója alacsonyabb volt, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a háttérben az MSC-sejtekkel szembeni immuntolerancia elvesztése állhat, amely a sejtek inaktivációjához és gyorsult clearance-hez vezet (42).

A korai vizsgálatok hátránya, hogy döntő többségükben prospektív módon a kezelés rövidtávú hatékonyságát értékelték, kevesebb, mint 24 hetet a beadást követően, és a hosszú távú, 6 hónapot meghaladó eredményességre vonatkozóan elsősorban retrospektív elemzések állnak rendelkezésre a korábban kezelt betegek klinikai adatainak elemzésével. Guadalajara és munkatársai nem észleltek adverz eseményt a korábban már említett randomizált II. fázis klinikai vizsgálatukban szereplő beteg közel 4 éves utánkövetése során (43). Cho és munkatársai igazolták, hogy a sipolyzáródás az esetek 83%-ában tartós (44). Ciccocioppo és munkatársai retrospektív értékelése alapján fisztula relapszusmentes túlélés az MSC-kezelés után 88% és 100% az első év végén, 50% és 75% a második év során, míg 37% és 63% a 4 éves utánkövetés végén (45).

A jelenleg elérhető, legnagyobb esetszámú, multicentrikus, kettős vak placebokontrollált klinikai vizsgálatban 3 sipoly kezelésénél összesen 120×106 allogén ASC transzplantációjára került a bevont 49 európai vagy izraeli kórház egyikében. Az elsődleges végpont a sipolyzáródás aránya volt, amelynek elérését fizikális vizsgálattal és MRI-vizsgálattal együttesen kellett megerősíteni. Mindkét csoportban a beteg báziskezelését, amely a biológiai terápiát is magában foglalta, változatlan dózisban folytatták. A placebocsoportban a sebészi beavatkozás során a fisztulajártok tisztítására került csak sor, és környezetét sóoldattal infiltrálták, míg a terápiás csoportban a fent említett sejtdózist juttatták be elosztva a belső szájadék és a fisztulacsatorna környezetében a fisztula „felfrissítése” után. A belső szájadékot felszívódó öltéssel zárták. Szignifikáns különbséget észleltek a terápiás és placebocsoport között a komplett remisszió tekintetében a 24. héten az intent-to-treat (ITT) populációban (51% vs. 36%), és ez az érték érdemi csökkenést nem mutatott az egyéves utánkövetés során (56,3% vs. 38,6%) (46).

Az MSC-kezelés biztonságossága

Az MSC-kezeléssel kapcsolatban egyetlen tanulmány sem számolt be súlyos adverz eseményről. A randomizált vizsgálatok metaanalízise nem talált összefüggést a komplikációk (láz, lokális infekció, tályogképződés, malignitás stb.) és az őssejtkezelés között, azaz a tapasztalt, döntően enyhe tünetek gyakoriságában nem mutatkozott eltérést a kontrollcsoport és a terápiás csoportok között (47). A teoretikusan felvetett emelkedett malignus transzformációs kockázat ellenére, az eddig publikált tanulmányokba bevont betegek egyikénél sem jelentkezett daganat (48, 49).

MSC magyarországi alkalmazása

Magyarországon a zsírszöveti eredetű allogén MSC-kezelésre előállított darvadastrocel készítményt Alofisel néven törzskönyvezték. A készítmény finanszírozására vonatkozóan jelenleg még zajlanak a tárgyalások. A szakmai kollégium azon betegek esetében javasolja a kezelést, akinél

• igazolható a biológiai terápiával elért, 3 hónapon belüli ileokolonoszkópiával alátámasztott luminális remisszió, fe­kélymentesség (SES CD <3) ellenére perzisztálnak az aktivitást mutató, MRI-vel dokumentált komplex fisztulák, de
• ezek legfeljebb 2 belső és/vagy maximum 3 külső fisztula nyílással rendelkeznek, és
• az esetleges társuló tályog sebészeti szanálása megtörtént.

Az őssejtterápia az adott kezelés kiegészítéseként, legalább 6 hónapja megkezdett biológiai kezelést követően alkalmazható az érintett betegeknél egy alkalommal. Ismételt kezelésre vonatkozó vizsgálatok, tapasztalatok jelenleg nem állnak rendelkezésre, de Pan és munkatársai prospektív vizsgálata azt sugallja, hogy a terápia egy éven belüli ismétlésére nincs szükség. A kezelés egyedi engedélyezéshez kötött, kérvény beadását követően alkalmazható az arra dedikált egészségügyi intézményekben.

Következtetések

A prospektív klinikai vizsgálatok igazolták, hogy az MSC-transzplantáció eredményes és biztonságosan alkalmazható kiegészítő eljárás a konzervatív kezelésre rezisztens perianalis fisztulázó CD-kezelésében a biológiai terápia mellett. Szemben a biológiai kezelésekkel, az MSC-kezelés direkt módon támogatja a szöveti regenerációt és hatása nem csökken a hosszú távú utánkövetés alapján. Hátránya azonban, hogy bevitele invazív, a perianalis kisműtét során a sejtek infiltrációja mellett szükséges a fisztulajáratok megfelelő tisztítása, felfrissítése. A többi perianalis műtéttel összevetve azonban minimális invazivitása miatt nem növeli az analis sphincter sérülésének kockázatát.

Az autológ és allogén MSC-transzplantáció, illetve az eltérő forrásból származó őssejtek (zsírszöveti, csontvelői) között a hatékonyság és biztonságosság tekintetében nem találtak különbséget. Az autológ transzplantáció komplikáltabb eljárás és nagyobb megterhelést jelent a beteg számára, ugyanakkor a sejtek immunkompatibilitása optimális. Itt a beteg első lépésben csontvelő-aspiráción vagy zsírleszíváson esik át. Az eltávolított mintából izolálják az MSC-sejteket, majd több hetes expanziós időszak következik a kívánt sejtszám eléréséig. Ez azon túlmenően, hogy időigényes, igen költséges eljárás is, és nem bizonyult hatékonyabbnak az allogén kezeléssel összevetve. Az optimális MSC-kezelési út ezért úgy tűnik az allogén transzplantáció lesz, mivel lehetőséget biztosít standardizált sejtszámmal rendelkező készítmények előállítására, amely később a kívánt időpontban használható fel.

A korai klinikai vizsgálatok adatait elemző metaanalízis igazolta, hogy a közepes, 20-40×106 MSC/ml sejtkoncentráció eredményezte a legmagasabb fisztulazáródási arányt (80,07%) és legalacsonyabb rekurrenciát (13,98%) (42). Ennek megfelelően a legnagyobb esetszámú vizsgálat 120×106 MSC/ml dózist alkalmaz, amely 3 sipolyjárat egyidejű kezelésére elegendő (46). Ez a tanulmány azonban rávilágított arra, hogy a fisztulák adekvát tisztítása, felfrissítése önmagában elősegítheti a gyógyulást, amit a placebokaron a 24. héten tapasztalt 36%-os komplett sipolyzáródási ráta bizonyít. Bár egy betegnél sem tapasztaltak daganatot az utánkövetés során, a teoretikus kockázat ellenére javasolt figyelmet szentelni a beteg kórelőzményének és társbetegségeinek a kezelés indikációjának felállítása előtt. Súlyos adverz eseményt egy esetben sem észleltek a tanulmányok, az észlelt komplikációk döntően lokális reakciók voltak, amelyek szignifikáns különbséget nem mutattak a terápiás és placebocsoportok között.