The national position of the training in endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the light of the educational guidelines of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy

Summary

Introduction: Appropriate theoretical and practical training is essential for performing high-quality endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). The Endoscopy Section of the Hungarian Society of Gastroenterology aimed to organize this training, but assessing the current situation in Hungary is mandatory. Methods: We analyzed the data provided by the National Health Insurance Company. We surveyed the number of ERCP centers, their geographical location, and the number of all ERCPs, the number of ERCPs per endoscopist, and the number of ERCPs repeated within 30 days or referred to another center. Results: Forty-four institutes perform ERCPs (36% of all endoscopic centers), with an average of 231 ERCPs per center yearly. Only 16 sites (36%) perform examinations above the average number, which is 76% of all examinations annually. Thirty institutes perform at least 2 ERCPs/week, and they have performed 90% of all ERCPs in the last 3 years, with 72 physicians (typically 1-3 physicians/institute). Only one endos­copist performs ERCP in 13 sites (31%). The number of ERCPs/doctor does not reach 52/year in 13 institutes, of which at 5 places (38%) only 1 doctor examines. In 11 sites the rate of repeated ERCPs within 30 days, and in 4 the rate of failed ERCPs transferred to elsewhere exceeded 10%. In the latter institutes, the ERCP/doctor rate did not reach the desired 52/year. In 8 centers a larger number of second ERCPs are performed after a failure in another institution. Discussion: This is the first survey of ERCP performance in Hungary. Based on our survey, insufficiencies, where improvement to achieve indicators that are desirable and internationally accepted is needed, are identified.

Bevezetés: Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia (ERCP) magas minőségű elvégzéséhez nélkülözhetetlen a megfelelő elméleti és gyakorlati oktatás. Hazánkban a Magyar Gasztroenterológiai Társaság Endoszkópos Szekciója célul tűzte ki ennek megszervezését, ehhez azonban a hazai viszonyok felmérése elengedhetetlen.
Módszerek: A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő által rendelkezésünkre bocsátott adatokat elemeztük. Felmértük az ERCP-centrumok számát, földrajzi elhelyezkedését és az elvégzett ERCP-vizsgálatok számát, kiszámoltuk az egy orvosra jutó vizsgálatok számát, illetve a centrumokban a 30 napon belül megismételt, illetve más centrumba irányított vizsgálati számot is.
Eredmények: Negyvennégy intézményben történik ERCP (az összes endoszkópos centrum 36%-a). Centrumonként átlagosan évi 231 ERCP történik. Csak 16 intézmény (36%) végez átlagot meghaladó számú vizsgálatot, ez az éves vizsgálatok 76%-a. Harminc intézmény végez heti legalább 2 ERCP-t, ők végezték az utolsó 3 év ERCP-inek 90%-át, ahol összesen 72 orvos végez vizsgálatot (a legjellemzőbb a szolgáltatónkénti 1-3 orvos). Tizenhárom vizsgálóhelyen (31%) csak egy orvos végez ERCP-t. Tizenhárom helyen az orvosonkénti ERCP-szám nem éri el az évi 52-t, ezekből 5 helyen (38%) csak 1 orvos vizsgál. A helyben ismételt ERCP aránya 11 helyen, míg a 30 napon belül továbbküldött sikertelen ERCP-k aránya 4 intézményben haladta meg a 10%-ot. Ezen intézményekben az egy főre jutó vizsgálatszám nem érte el a kívánatos évi 52 ERCP-számot. Ugyanakkor 8 intézményben történik nagyobb számban más helyen sikertelen ERCP utáni, második vizsgálat.
Megbeszélés: Közleményünk az első felmérés hazánkban, amely az ERCP működésére és minőségére vonatkozik. Felmérésünk alapján feltárhatók azon hiányosságok, ahol a kívánatos és nemzetközileg elfogadott minőségmutatók eléréséhez fejlesztésre van szükség.
Következtetések: Központosításra és az ERCP-licenc bevezetésére van szükség.

Bevezetés

Az Európai Emésztőszervi Endoszkópos Társaság (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) legfőbb prioritása a minőségi endoszkópia megvalósítása (1–3). Újabb és egyre komplexebb endoszkópos vizsgálatok jelennek meg, azonban a magas szintű oktatásukra vonatkozó irányelvek sok országban hiányoznak (4). A rutinszerűen végzett endoszkópos vizsgálatok közül az endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia (ERCP) végzése jelenti az egyik legnagyobb technikai kihívást, és itt a legmagasabb a rizikója a súlyos, akár halálozással is járó szövődmények kialakulásának (5). Az ESGE 2021-ben publikálta az ERCP-vizsgálat oktatásának minimálisan szükséges tananyagát, amelynek főbb pontjait az 1. táblázatban foglaltuk össze (6).

Hazai helyzetelemzés

Az endoszkópia gasztroenterológiai szakvizsgához szükséges kötelező jellegű elméleti oktatása hazánkban is elindult egy kétnapos kurzus formájában. 2014-ben Szegeden, ezután 2017-ben Pécsett, 2019-ben Budapesten, és legutóbb 2021 szeptemberében online formában tartottuk meg. Kötelezően előírt, rendszeresen szervezett, gyakorlati, az alapvető endoszkópos jártasság (rutin gasztroszkópia és rutin kolonoszkópia, alacsony kockázatú polypectomia, PEG- [percutaneous endoscopic gastrostomy] implantáció, akut endoszkópia [gasztrointesztinális vérzés ellátása, idegentest-eltávolítás]) elsajátítását biztosító endoszkópos oktatás azonban nem létezik hazánkban. Ennek megszervezését is kiemelt feladatának tekinti a Magyar Gasztroenterológiai Társaság Endoszkópos Szekciója (MGT-ESZ). Ugyancsak nem létezik az egész országot lefedő, strukturált, gyakorlati ERCP-oktatás. Az elmúlt évtizedben kiscsoportos foglalkozás (<10 fő, orvos és asszisztense) körében egynapos ERCP-oktatást több alkalommal szervezett a szekció vezetősége Kecskeméten és Budapesten (Honvédkórház). ERCP-vizsgálatot hivatalosan bárki végezhet, aki gasztroenterológiai szakvizsgával rendelkezik. A szakvizsgára való felkészülés kurrikuluma azonban az ERCP-képzést nem tartalmazza, így a gasztroenterológiai szakvizsga megléte önmagában nem lehet megfelelő jogosítvány. Az, hogy az illető milyen ERCP-oktatást kapott, illetve milyen a gyakorlati ERCP-tudása, sem a szakvizsga során, sem később nem ellenőrzik.

Az ERCP minőségi mutatói jól ismertek (2). Használatuk és ellenőrzésük több országban rendszeres, illetve kötelező (8–13). Hazánkban csak a nagyobb centrumok számoltak be egy adott időszakban az ERCP-s minőségi mutatóikról (14–17), de nem jellemző a rendszeres ellenőrzés. Jelentős előrelépést jelentett a Magyar Hasnyálmirigy Munkacsoport (HPSG) ERCP-regisztere (https://tm-centre.org/hu/regiszterek/ercp-regiszter/), ahol 2017 óta történik az ERCP minőségi mutatóinak a gyűjtése, de megint csak néhány tercier központban (18–21). A regiszterben jelenleg már több mint 4000 vizsgálat adatai szerepelnek, egy korábbi, 3260 vizsgálatot feldolgozó elemzés során azt találtuk, hogy a legtöbb minőségi indikátor (ASGE 2014) esetén a regiszterbe adatot szolgáltató centrumok jól teljesítettek, csak a perforációk és a vérzéses szövődmények aránya volt nagyobb a célértéknél (2. táblázat) (21).

Módszer

Az MGT-ESZ vezetősége kiemelt feladatának tekinti a strukturált és ellenőrzött ERCP-képzés bevezetését. Ennek első lépéseként a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) által rendelkezésünkre bocsátott, 2019. január 1. és 2021. szeptember 30. közötti, összesített adatokból felmértük a hazai ERCP-centrumok számát, földrajzi elhelyezkedését és az elvégzett ERCP-vizsgálatok számát. Kiszámoltuk az ERCP-vizsgálatot végző orvosok száma alapján az egy főre jutó vizsgálatszámot is. Külön értékeltük a COVID-19 által nem érintett 2019. évi adatokat. A NEAK adatai alapján feldolgoztuk a 30 napon belül megismételt, illetve a 30 napon belül más intézménybe továbbküldött ERCP-vizsgálatok számát intézményenkénti bontásban. A rendelkezésre álló adatok nem tették lehetővé a telephelyenkénti bontást, így a több telephellyel rendelkező intézmények esetén összesített adat áll csak rendelkezésre, valamint a vizsgált időszakban intézményi összevonás is történt. Az orvosok létszámára vonatkozó adatokat egyrészt a vizsgálóhelyek közvetlen megkérdezésével, másrészt a NEAK felé járóbeteg-elszámolásban jelentett ERCP-vizsgálatokhoz kapcsolt adatokból nyertük.

Eredmények

Magyarországon 0104-es szakmakódra (gasztroenterológia) összesen 123 intézmény 160 telephelye rendelkezik működési engedéllyel (az ÁNTSZ igazgatásától kapott adatok alapján). Ezen intézmények közül 111-ben endoszkópos labor is működik (az OENO 16410-es – kolonoszkópia – vizsgálat finanszírozott volt), ugyanakkor mindösszesen 47 intézményben történik ERCP-vizsgálat (2. ábra). 2019-ben (a COVID-19 előtti utolsó teljes évben) összesen (az ismételt vizsgálatokat is beleszámítva) 10 403 db ERCP-t finanszíroztak. 2019-ben az ERCP-t végző intézmények közül háromban egy-egy esetben történt csak finanszírozott vizsgálat, amelyek közül egy intézményben a következő években jelentősebb számú, míg egy intézményben – amely 2019-ben még aktív volt – a következő években nem történt ERCP-vizsgálat. Ezek alapján 44 intézményben történik közfinanszírozott ERCP-vizsgálat ma Magyarországon, azaz az endoszkópiát működtető szolgáltatók közül 36%-ban (3. táblázat).

1. táblázat: Az ERCP-képzés tananyaga az ESGE ajánlásában (6)

Vizsgálóhelyenként átlagosan 231 ERCP-vizsgálat történik, de átlagos számú vagy azt meghaladó vizsgálatszámot csak 16 intézmény (a vizsgálóhelyek 36%-a) jelentett, és ezeken a vizsgálóhelyeken történt az éves vizsgálatok háromnegyede (76%).

Ha a 2019–2021-es adatokat is vizsgáljuk, és az évenkénti 100 vizsgálatszám felett teljesítő intézményeket nézzük, akkor kicsit kedvezőbb a kép, hiszen 30 olyan intézmény van jelenleg hazánkban, amely heti legalább 2 ERCP-vizsgálatot végez (3. táblázat). Ez a 30 szolgáltató végezte az utolsó 3 év ERCP-vizsgálatainak 90%-át.

2. táblázat: Az ERCP minőségi mutatói nagy volumenű magyar centrumokban az ERCP-regiszter adatai alapján (3260 ERCP, 1909 natív papilla) (21)

A NEAK-jelentés alapján 156 orvos neve alatt számoltak el ERCP-t, míg a direkt megkeresések alapján 88 kolléga végez ERCP-vizsgálatot (a valós szám a két érték között van). A vizsgálóhelyek 31%-ában (13 vizsgálóhelyen) csak egyetlen orvos végzett 2019-ben ERCP-vizsgálatot (3. táblázat). A legnagyobb forgalmú 30 intézményben összesen 72 orvos végez nagyszámú ERCP-vizsgálatot. Elmondható, hogy a legjellemzőbb az intézményenkénti 1-3 orvos, hiszen ahol ennél több orvos végez ERCP-vizsgálatot, ott több telephelyre oszlanak el a kollégák (3. ábra).
Az orvosokra lebontott ERCP-vizsgálatszám 13 vizsgálóhelyen ugyanakkor nem érte el a kívánatosnak tartott heti 1, azaz évi 52 vizsgálatot. Ezen vizsgálóhelyek egy részében (5/13, 38%) a vizsgálatokat csak egy orvos végzi. Az alacsony forgalmú vizsgálóhelyek területi eloszlását elemezve megállapítható, hogy az adott megyén belül vannak elérhető, nagyobb esetszámot teljesítő vizsgálóhelyek, egy megyét (Komárom-Esztergom) kivéve (4. ábra).

1. ábra: Az ERCP nehézségi szintjei a módosított Schutz-klasszifikáció alapján, amelynek révén alapszintű, szélesebb körben elérhető és emelt szintű, nagyobb centrumokban biztosítandó intervenciókat különíthetünk el

Vizsgáltuk a megyénként elvégzett vizsgálati számokat 100 000 lakosra számítva 2019-ben, amelynek során megállapítható, hogy országos átlagban 106 vizsgálat történt 100 000 lakosonként. Megyei lebontásban a legkisebb (Komárom-Esztergom) és a legnagyobb esetszám (Csongrád-Csanád) közötti különbség 22-szeres, ami jelentős területi egyenlőtlenséget jelent. Az átlagos szám alatt (±10%) 11 megye, átlag felett 5 megye (Csongrád-Csanád, Hajdú-Bihar, Zala, Vas és Baranya) és Budapest végez ERCP-vizsgálatokat (4. ábra).

2. ábra: Gasztroenterológiai működési engedéllyel rendelkező intézmények,
kolono-szkópiát végző endoszkópos laboratóriumokés ERCP-vizsgálatot végző
endoszkópos egységek száma Magyarországon

Intézményi bontásban vizsgáltuk a vélhetően sikertelen ERCP után 30 napon belül megismételt, illetve a 30 napon belül más intézménybe továbbküldött ERCP-k arányát. A helyben ismételt ERCP aránya egy intézményben jelentősen meghaladta (27%), míg további 10 intézményben változó mértékben (11-21%) haladta meg a kívánatosnak tartott 10%-ot (4. táblázat).
A 30 napon belül más intézménybe továbbküldött sikertelen ERCP-k aránya 4 ellátónál jelentősen meghaladta (14-26%) a kívánatosnak tartott 10%-ot. Ezen intézményekben az egy főre jutó vizsgálatszám nem érte el a kívánatos évi 52 ERCP-számot.

3. ábra: ERCP-t végző orvosok száma a 30 legnagyobb forgalmú intézményben

Ugyanakkor voltak olyan szolgáltatók (Bács-Kiskun Megyei Kórház, Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Országos Onkológiai Intézmény, Semmelweis Egyetem, Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház, Szegedi Tudományegyetem, Szt. Imre Egyetemi Oktatókórház), ahol nagyobb számban történt 30 napon belül más vizsgálóhelyen végzett ERCP után újabb ERCP-vizsgálat.

4. ábra: ERCP-k száma 100 000 lakosra számítva megyénkénti bontásban.
Országos átlag: 106/100 000

Szövődmények vonatkozásában a NEAK adatbázisa sajnos adatokat nem tartalmaz. Az ERCP-regiszter adataiból egyelőre csak a poszt-ERCP-pancreatitis (PEP) vonatkozásában történt részletesebb elemzés, amelynek során megállapítható volt, hogy natív papilla esetén a PEP aránya 2,3% (37/1596) volt. PEP-megelőzés (indometacinkúp és/vagy pancreasstent) az esetek 35,5%-ában nem történt. Ezekben az esetekben is 2,3%-os (13/566) volt a PEP előfordulása, 4/13 esetben középsúlyos, 1/13 esetben súlyos volt az ERCP-t követő pancreatitis. A PEP aránya a regiszter adatai alapján a nagy forgalmú centrumokban alacsony volt, ami feltehetően még tovább csökkenthető a profilaktikus módszerek következetes alkalmazásával (20).

Megbeszélés

Az ERCP a pancreatobiliaris betegségek kezelésében nélkülözhetetlen módszer, az elmúlt 50 évben komoly fejlődésen ment keresztül. Invazivitása miatt még gyakorlott kezekben is potenciálisan súlyos szövődményekkel jár a betegek kis részében. Kiemelten fontos, hogy csak megfelelő (terápiás) indikációval történjen meg a vizsgálat, és azt kompetens szakember az indikációnak megfelelő szintű centrumban végezze el, mert csak így garantálható betegeink biztonsága.

3. táblázat: ERCP-vizsgálóhelyek, elvégzett ERCP-vizsgálatok száma és az egy vizsgáló orvosra jutó vizsgálatszám a 2019. évben

* Az ERCP-vizsgálóhelyek egy intézményhez tartoznak; ** Több telephellyel rendelkező intézmények

4. táblázat: ERCP-vizsgálatok száma, a helyben ismételt és a máshová küldött vizsgálatok aránya intézményi bontásban 2019. január 1. és 2021. október 30. között

* Az ERCP-vizsgálóhelyek egy intézményhez tartoznak; ** Több telephellyel rendelkező intézmények

Jól ismert, hogy a megszerzett technikai ERCP-tudás fenntartásához legalább heti 1 ERCP-vizsgálat végzése szükséges, illetve hogy az alacsonyabb vizsgálatszámú ERCP-centrumokban magasabb a sikertelen ERCP-k aránya, hosszabb az ápolási idő, gyakoribb a szövődmények előfordulása és nagyobb a mortalitás (22, 23). Hazánkban 13 vizsgálóhelyen az egy orvosra jutó vizsgálatszám nem éri el az évi 52 vizsgálatot. Ezen vizsgálóhelyek egy részében (38%) a vizsgálatokat csak egy orvos végzi, azaz még az sem állhat a háttérben, hogy a nagyobb vizsgálatszámot végző tapasztalt ERCP-s szakember mellett tanuló és kevesebb vizsgálatot végző fiatal endoszkópos jelenléte miatt alacsony az egy orvosra jutó átlag-ERCP-szám. Huszonhat ERCP-centrumban a vizsgálatszám nem éri el a kívánatos 200 ERCP/év értéket, ami a kompetencia indikátora, és szoros összefüggésben áll a szövődmények előfordulásával (23).

Felmértük a 30 napon belül megismételt, illetve a 30 napon belül más intézménybe továbbküldött ERCP-vizsgálatok számát. Minőségi mutatók hiányában ezekből az adatokból megítélhető az adott ellátóhelyen végzett ERCP-vizsgálatok minősége. Magasnak tartható egyes intézményekben a 30 napon belül megismételt, illetve a 30 napon belül más intézménybe továbbküldött ERCP-vizsgálatok száma. Sajnos a megismételt, illetve a továbbküldött vizsgálatok Schutz szerinti nehézsége (1. ábra), illetve a megismételt vizsgálatok sikerességi aránya nem áll rendelkezésünkre. Szembetűnő, hogy ezekben az intézményekben az egy főre jutó vizsgálatszám nem érte el a kívánatos évi 52-es ERCP-számot.

Ha minden szolgáltatónál elérhető lett volna, hogy a helyben végzett ismételt ERCP aránya 10% alatt maradjon, valamint a betegek a primer ERCP-t végző helyen végleges ellátást kaphattak volna, akkor 2019–2021 évben 1252 db ERCP-s vizsgálattal lehetett volna kevesebb. Mindez a finanszírozáson túl (370-400 millió Ft plusz) jelentős betegkockázat-csökkenés mellett az ellátórendszer terheinek jelentős csökkenését is jelenthetné.

Az ERCP gyakori indikációit jelentik az epeúti kövek, distalis epeúti szűkületek, posztoperatív epecsorgások, amelyek esetén papillotomia, kőextrakció vagy stent-behelyezés az adott problémára definitív megoldást jelent. Ezeknek a módszereknek az elérhetőségét a problémák gyakorisága és sok esetben a megoldás sürgőssége miatt szélesebb körben szükséges biztosítani. Az emelt szintű intervenciók alkalmazására ritkábban van szükség. A nagy (>10 mm) vagy intrahepatikusan elhelyezkedő epeúti kövek, a proximális epeúti szűkületek, a pancreasintervenciók, a tumorablációs technikák tartoznak többek között ebbe az indikációs körbe. Ezen emelt szintű beavatkozásokhoz egyrészt speciális és sokszor nagy értékű tartozékok, másrészt megfelelő jártasság, harmadrészt a társszakmák teljes körének elérhetősége is szükséges. Központosításra az előbb említett okok miatt szükség van, egy-egy centrumnak ideális esetben 2-3 megye lakosságának az ellátásához elegendő kapacitással kell rendelkeznie az emelt szintű intervenciók vonatkozásában. A ritkábban végzett és komolyabb technológiai hátteret igénylő beavatkozások esetén (pl. cholangioscopia, rádiófrekvenciás abláció, necrosectomia) további centralizáció is észszerűnek látszik, így néhány jól felszerelt kiemelt centrum az egész ország igényeit ki tudná szolgálni. Az ERCP-centrumokban az endoszkópos ultrahang (EUH) tárgyi és személyi feltételrendszerének is rendelkezésre kellene állnia, mivel a nemzetközi irányelvek alapján olyan esetekben, amikor az interven­ciós (operatív) ERCP indikációja bizonytalan (például epeúti kövesség alacsony vagy közepes valószínűsége) az EUH + ERCP vizsgálat kombinálása szükséges, és az ERCP elvégzése vagy annak elkerülése a pozitív vagy negatív EUH eredményétől (epeúti kő EUH-s észlelése) függ. Az EUH + ERCP vizsgálat egy ülésben történő kivitelezése költséghatékonysága mellett csökkenti a feleslegesen végzett diagnosztikus ERCP-k számát és az általuk indukált poszt-ERCP-s szövődmények esélyét is.

Örvendetes, hogy a nagy volumenű magyar centrumokban az ERCP minőségi mutatói megfelelnek a nemzetközi irányelveknek. Egyedül a perforáció és a posztpapillotomiás jelentős vérzés fordul elő az előírtnál kissé gyakrabban. Jelentős viszont az elmaradás a betegek ERCP-vizsgálat utáni megkeresésében és a késői szövődmények felmérésében. Ez a hazai egészségügy humánerőforrás hiányai miatt nem meglepő. A PEP-profilaxis elmaradásának 35,5%-os hazai aránya magasnak tűnhet, azonban ez nem tér el a nemzetközi felmérésekben tapasztaltaktól (24). Ennek ellenére a könnyen alkalmazható NSAID-profilaxis általános, és a profilaktikus pancreasstentek gyakoribb alkalmazása kívánatos.

Következtetés

Célunk, hogy az ERCP-vizsgálatokat dokumentáltan magas színvonalon, megfelelő eszközös háttér és tárgyi feltételrendszer mellett és magas szintű szakmai képzettséggel a birtokunkban lehessen végezni, ezért javasoljuk, hogy

• az alapvető endoszkópos tudáson (gasztroenterológiai szakvizsgán) túl ERCP-licencképzést vezessenek be;
• az emelt szintű ERCP-vizsgálatok végzése kizárólag ERCP-centrumokban történjen;
• az ERCP-vizsgálóhelyeken biztosítani kell – szükség szerint centrumban történő ERCP-vizsgálatok végzésével – az évi 52 vizsgálatszám/vizsgáló teljesülését;
• az alapvető ERCP-minőségi mutatók (1. normál anatómia és natív papilla esetén az epeúti kanülálás sikeressége; 2. epeúti kanülálást követően a 10 mm-nél kisebb kövek sikeres eltávolítása; 3. distalis epeúti elzáródás esetén a stentbehelyezés sikeressége; 4. a poszt-ERCP-pancreatitis [PEP] gyakorisága) rendszeres követése valamennyi ERCP-vizsgálóhelyen.