Cyclic Vomiting Syndrome, abdominal pain and marijuana use

Summary

Cyclic Vomiting Syndrome is a functional gastrointestinal disorder characterized by recurrent episodes of severe nausea and vomiting and abdominal pain separated by symptom-free or mildly symptomatic periods. Its relationship with cannabis use is becoming increasingly recognized as it is stated in the Rome IV classification system. We report a 55-year-old male patient with a history of around 20 years of recurrent episodes of vomiting. Despite the symptoms met the criteria of Cyclic Vomiting Syndrome the patient had been repeatedly and extensively investigated without making the diagnosis. History in patients affected by cyclic vomiting symptoms must include their social and recreational behaviour as well. Cannabinoid Hyperemesis Syndrome is a subset of patients with Cyclic Vomiting Syndrome and the role of marijuana should always be considered particularly in males. Hot showers and bathing to alleviate symptoms are not pathognomonic of marijuana use, though they were shown to be more likely associated with its use. Gastroenterologists and emergency physicians should be alerted to this clinical setting.

A ciklikus hányás szindróma a funkcionális gasztrointesztinális kórképek visszatérő hányingerrel, hányással, hasi fájdalommal járó formája; a tünetes epizódok között a beteg tünetmentes, vagy csak enyhe tünetei vannak. A kapcsolata a cannabis használatával egyre inkább ismertté válik, és ezt
a funkcionális gasztrointesztinális kórképek Róma IV osztályozása önálló entitáskén ismeri el. Ese­tünkben egy 55 éves férfi beteg mintegy 20 éve tartó visszatérő hányások miatti történetét ismertetjük. Annak ellenére, hogy a tünetek a ciklikus hányás szindróma kritériumainak megfeleltek, a beteg ismételten kiterjesztett vizsgálatokon esett át, de a diagnózis nem született meg. Az anamnézisnek a visszatérő hányások miatt vizsgált beteg esetében ki kell terjednie a beteg szociális és rekreációs szokásaira is. A hányás miatt vizsgált betegek egy részében cannabinoid hyperemesis szindróma állapítható meg, ezért különösen férfiak esetében tisztázandó a (korábbi) marihuánahasználat. Forró fürdők a tüneteket enyhítik, de a jelenség nem tekinthető patognomikusnak a marihuána indukált hányás szindrómára, viszont valószínűvé teszi azt. A bemutatott esetünkben megállapított kórkép ismertét különösen hasznosnak tartjuk gasztroenterológusok és sürgősségi betegellátók számára.

A ciklikus hányás szindróma (CVS) a bél–agy-tengely működési zavara következtében kialakuló funkcionális kórforma, amelyet a funkcionális tápcsatornai betegségek Róma IV osztályozása a második főcsoport (gasztroduodenális zavarok) harmadik alcsoportjába sorol (1. táblázat) (1).

Klasszikus meghatározás szerint ezt a kórformát hirtelen kezdődő hányással járó, egy hétnél felnőttekben sem hosszabb epizódok jellemzik, amelyek évente általában háromnál többször jelentkeznek, és az epizódok között a beteg panaszmentes. A Róma IV kritériumok viszont ettől jelentősen eltérőek: a CVS akkor állapítható meg, ha a megelőző évben legalább 3, és az elmúlt 6 hónapban két, egymástól legalább 1 hetes időtartammal elkülönült hányás epizód zajlott le; az epizódok között a betegnek nem kell teljesen panaszmentesnek lennie, hányinger, vagy egyéb enyhe panaszok elfordulása megengedett (1). A családi anamnézisben migrén előfordulását általában jellemzőnek tartják (2). A CVS kialakulását az irodalomban a marihuána használattal is összefüggésbe hozták, és ezt a megfigyelést a legújabb osztályozás önálló entitásként emeli ki (1).

Esetismertetés

55 éves férfi beteget először 2016. januárban visszatérő hasi fájdalom és hányás, valamint a megelőző négy hónapban bekövetkezett 16 kg testtömegvesztés miatt vizsgáltuk. A beteg hányással kísért panaszai 30 éves kora környékén kezdődtek, amit akkor a rendszeres alkoholfogyasztással magyaráztak, illetve a magasabb amiláz értékek alapján pancreatitisnek véleményeztek. 2004-ben részletes kivizsgálás történt és alkoholos májkárosodást, valamint gastritist állapítottak meg. Azóta a beteg alkoholt rendszeresen nem fogyasztott, ennek ellenére többször észlelték visszatérő hasi fájdalmak, hányás miatt belgyógyászati, gasztroenterológiai és sebészeti osztályokon. Minden alkalommal történt felső tápcsatornai endoszkópia, ami többnyire nyelőcsőgyulladást, vagy enyhe gastritist írt le. 2014-ben hasi CT a májban steatosist véleményezett. 2015-ben kapszula endoszkópia a panaszokat magyarázó eltérést nem talált, de a vastagbélben kis polipot mutatott ki, amit kolonoszkópia során eltávolítottak. A panaszos időszakok között a beteg lényegében panaszmentes. Magánélete sikeres, egy nemzetközileg ismert magánvállalkozás tulajdonosa és vezetője.

A beteg osztályunkon történt első kivizsgálása alkalmával az anamnézis és fizikális vizsgálat alapján, valamint kiterjesztett laborvizsgálattal orientáló eltérést nem észleltünk. A későbbi kiegészítő vizsgálatok egyéb ritka okokat (pl. porphyria) is kizártak. A has bőrének hálózatos elszíneződését a bőrgyógyász ártalmatlan, meleg hatás által okozott reticularis hiperpigmentációnak véleményezte. Ennek ekkor nem tulajdonítottunk különös jelentőséget. A felső pánendoszkópiát biopsziákkal megismételtük, de új keletű eltérést nem találtunk. Endoszkópos ultrahanggal a hasnyálmirigyet szabályosnak találtuk. Hasi fájdalmat magyarázó gerincbetegség nem volt. Koponya CT-vizsgálat a bal occipitalis régióban vénás fejlődési anomáliát talált, ami ebben a lokalizációban hányást nem okoz. Szívultrahang-vizsgálat negatív, a beteg fizikai terhelhetősége jó volt. Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat szintén negatív. A beteg a 14 napos kivizsgálási időszak alatt, a tüneti kezelés mellett, panaszmentessé vált. A visszatérő hányás és hasi fájdalom okát érdemben nem tudtuk meghatározni. A beteget protonpumpa-gátló és alverin/simeticon javaslattal otthonába bocsátottuk. Telefonos konzultációk során panaszmentesnek mondta magát és testsúlyát visszanyerte.
Néhány hónap múlva a beteg ismét nagyfokú hasi fájdalom és profúz hányás miatt jelentkezett. A hasi fájdalom éjszakai alvásból ébresztette. A beteg elmondta, hogy a panasza jelentkezése előtt nagyon stresszes munkaterhelés érte, és kisebb mennyiségű alkoholt is fogyasztott. Fizikális státusza akut has képének felelt meg. A hasbőr érintése is fájdalmat váltott ki. Kezdetben a beteget nehezen lehetett vizsgálni, mert viselkedése kifejezetten agitált volt, néha leugrott a vizsgálóágyról, de együttműködött és nem volt agresszív. Laborleleteiben kifejezett leukocitózis, emelkedett vércukor, karbamid-nitrogén, kreatinin, csökkent GFR szerepelt. Egyéb lényeges eltérés, láz nem volt. A natív hasi röntgen- és ultrahangvizsgálat eltérést nem mutatott, az ijesztő tünetek és laborleletek miatt hasi CT-vizsgálat is történt, ami felvetette az epehólyagban apró kövek lehetőségét, de ez a panaszokkal nem volt összefüggésbe hozható. A hányadékában megjelent vért az endoszkópia alapján Mallory–Weiss-ruptúrával magyaráztuk. Sebészeti szakvizsgálat obszervációt javasolt. Intravénás folyadékpótlás, valamint diazepam, clonazepam hatására az agitáltság megszűnt. A hányást ondansetron nem szüntette, viszont promethazin lényegesen csökkentette. Néhány nap múlva a beteg szubjektíve határozottan jobban érezte magát. Ismét megfigyeltük a has bőrén a reticularis pigmentáció megjelenését (1. ábra).

A beteg elmondta, hogy már régen kitapasztalta, hogy a has bőrének forró vizes zuhanyozása a fájdalmat enyhíti, vagy átmenetileg meg is szünteti. Ekkor vetődött fel a CVS lehetősége. Ennek kapcsán feltett célzott kérdésekre a beteg azt is elmondta, hogy a harmincas éveiben meglehetősen bohém életet élt, 5-6 évig rekreációs jellegű marihuána- fogyasztó volt, amit azonban később saját belátása és szándéka alapján teljesen elhagyott. A visszatérő hányások tehát még az alkalomszerű drogfogyasztás rendszeres alkoholizálás időszakában kezdődtek, viszont ezek elhagyása után sem múltak el. A beteget 10 nap múlva panaszmentesen bocsátottuk otthonába.

Megbeszélés

A CVS ismeretlen eredetű, organikus okokkal nem magyarázható, visszatérő hányás. Első említése 1806-ban William Heberdentől származik (3), de a mai kritériumok próbáját is kiálló leírást Samuel Gee adta 1882-ben (4). A CVS heterogén kórkép, amit jeleznek a szakirodalomban található eltérő meghatározásai is (1, 5–7). Korábban elsősorban gyermekek betegségének tartották, de egyre gyakrabban ismerjük fel felnőttekben is (8, 9, 10). Gyermekekben az epizódok gyakrabban (havonta) ismétlődnek, de csak 1 napig tartanak, míg felnőttekben a hányás ritkábban tér vissza, viszont egy epizód 3-6 napig tart (10). A hányás gyakran kezdődik reggel, vagy a hajnali órákban. Rasszbéli gyakorisági eltérés nincs, fiúgyermekekben kicsit gyakoribb (6). A gyermekkori esetek 60%-a spontán elmúlik (11). A tünetek kiváltásában gyakran játszik szerepet alváshiány, fizikai vagy emocionális stressz (1, 10). Az ismeretlen okú hányinger és hányás miatt szakrendelésre beutalt betegek 3-14%-a kimeríti a CVS kritériumait, de a diagnózis mégis, csak az esetek kevesebb, mint 5%-ában merült fel (8).

Az agy–bél-tengely interakcióinak zavarai következtében kialakuló kórképek Róma IV osztályozása a gasztroduodenális alcsoportban önálló entitásként különbözteti meg a cannabinoid hyperemesis szindrómát (CHS) (1). A cannabisfogyasztás és a hányás közötti kapcsolat nem teljesen tisztázott. A CHS-t Allen és munkatársai írták le 2004-ben (12). A CHS gyakoriság és időtartam tekintetében megegyezik a CVS kritériumaival, de általában tartós (legalább 2 év) és túlzott (napi 3-5 marihuána cigaretta) cannabishasználattal hozható összefüggésbe. A CVS és CHS tüneteik tekintetében nem különböznek egymástól. A hányást jellegzetesen émelygés, profúz izzadás és ijesztő sápadtság előzi meg. Egyéb vegetatív idegrendszeri tünetek – pl. tachycardia, ortosztatikus vérnyomáscsökkenés, (fájdalmas) bőr paresthesia – társulását is megfigyelték (13, 14). A hányások száma naponta akár 30 is lehet. A hányáshoz súlyos, gyomorszájra lokalizálódó, vagy diffúz hasi fájdalom, esetleg hasmenés is társul. Az epigasztriális fájdalomban a kardia hányás következtében kialakuló sérülése is szerepet játszhat, mint a bemutatott esetünkben a Mallory–Weiss-ruptúra. CHS esetek 80%-a férfi (12).
Mindkét kórkép esetében jellemző a diagnózist megelőző számos sürgősségi ellátás és az ismételten elvégzett kiterjesztett vizsgálat (1, 5). Felnőttekben a tünetek kezdetétől a diagnózisig eltelt idő általában 5-6 év, és ez idő alatt a sürgősségi ellátások számának medián értéke 15 (5). A mi betegünk esetében a CVS diagnózis közel 20 év múlva született meg. Az első észlelése során mi is organikus okot kerestünk; pl. az anamnézisben szereplő akut pancreatitisek miatt idült hasnyálmirigy-gyulladást. A már ekkor észlelt – rutinszerűen bőrgyógyásznak is megmutatott – bőrjelenség jelentőségét nem ismertük fel.

Betegünk második, osztályos észlelése során a gyakori tartós forró vizes zuhanyozás és az ennek következtében kialakult retikuláris jellegű bőrelszíneződés végül mégis felhívta a figyelmet a ciklikus hányás szindróma lehetőségére. A Róma IV kritériumokban jellegzetes tünetnek tartják, hogy a betegek gyakran alkalmaznak hosszantartó forró vizes zuhanyokat vagy forró kádfürdőket (1, 15). A CVS-betegek egyharmadában marihuána használat derül ki (1), és ezekben az esetekben a forró vizes fürdőzést különösen jellegzetesnek tartják (15). A Róma IV kritériumrendszerben ez a sajátos forró vizes fürdőzési szokás és az eltérő epidemiológia képezte a CHS önálló entitásként történő megkülönböztetésének alapját (1). Betegünkben is a forró fürdők tünetenyhítő hatása és a testtömegvesztés keltette fel a marihuánafogyasztás gyanúját. Célzott rákérdezésre a panaszok kezdetének idejére vonatkozóan derült ki alkalomszerű, tartósnak mondható marihuána fogyasztás, de a későbbi hányásos epizódok kialakulásához köthető marihuánahasználatot a beteg tagadta.

Marihuánafogyasztókban a hányásos epizódok általában 5, de néha több mint 10 év droghasználat után jelentkeznek. A CHS Róma IV kritériumai szerint, a hányásos epizódoknak a cannabisfogyasztás abbahagyása után elvileg meg kellene szűnni (1), de ez nem minden esetben következik be, amint az az irodalomban számos eset (13) és a mi betegünk is példázza. További ellentmondást jelent a CHS diagnosztikájában az, hogy nem tisztázott a marihuána kiváltó, vagy oki szerepe, sőt a CVS-betegek egy része a marihuánát éppen a hányás enyhítésére használja (15). A konkomittáns marihuánahasználat vonatkozásában érdekes lett volna betegünkben a marihuána fő hatóanyagának a delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) kimutatása. Az irodalom javasolja ilyen esetekben a vizelet vizsgálatát (16). Erre azonban kórházunkban nincs lehetőség, és mivel kételkedni nem volt okunk, elfogadtuk a beteg által mondottakat. Mindazonáltal a bemutatott esetben a korábbi marihuánahasználat iniciáló szerepét a CVS kialakulásában felvethetőnek gondoljuk.

A marihuána és a hányás közötti kapcsolat hatásmechanizmusa sem tisztázott. A THC az enterális idegrendszerben a CB1-receptorokhoz kötődve csökkenti a gyomor motilitását. Ezzel a hányinger és hányás magyarázható lenne. Viszont az agytörzsi dorsalis vagus magokra, valamint a centrális szerotonin rendszerre gyakorolt hatása a direkt enterális idegrendszeri hatást ellensúlyozhatja, és összességében antiemetikus hatás érvényesül (17, 18). Így értelmezhető a CVS-betegek egy részében a marihuána hányáscsillapító hatása. Feltételezések szerint a CHS-betegekben tápcsatornájában CB1-receptor túlérzékenység alakul ki, ami ezt az antiemetikus hatást megfordítja és hányást okoz (17). Ennek a feltételezésnek viszont ellentmond, hogy a Mayo Klinika CHS-betegeinek mintegy felében normális, és csak egyharmadában volt lassú a gyomorürülés (19). Állatkísérletekben felmerült a marihuána fő, nem pszichoaktív komponensének, a cannabidiolnak a szerepe is a hányás kiváltásában (20).

A marihuána hat a limbikus rendszerre és hippocampus-hypothalamicus-pituiter rendszerre is, amelyen keresztül az éhség- és szomjúságérzetet, valamint a termoregulációt befolyásolhatja. Ez utóbbi hatás következtében kialakuló maghőmérséklet-csökkenés érzete jut érvényre a betegek által kitapasztalt tünetcsökkentő hatású forró fürdő használatban (19). Fontos megjegyezni, hogy a Róma IV osztályozási rendszer a CHS esetén tartja jellegzetesnek a forró fürdők tünetenyhítő hatását, de ez számos irodalmi közlésben szerepel a CVS esetében is (7, 10, 21).

A CVS és CHS kezelése nem megoldott. Az akut hányásos epizódok sürgősségi ellátása során a folyadékpótlást, benzodiazepinek, triciklikus antidepresszánsok és fájdalomcsillapítók adását javasolják (1). Egyéb szerekre vonatkozó közlések anekdotikusak. A CHS esetében a marihuána elhagyása javasolt, de ezt a betegek többnyire nem tartják be.

Következtetések

A CVS diagnózisa a jellegzetes klinikai konstelláció alapján állítható fel. Bemutatott betegünket jelentős hazai gasztroenterológia centrumokban vizsgálták, ami megerősíti azt a közelmúltban megjelent közlést, miszerint a kritériumokat kimerítő esetek túlnyomó részét nem ismerjük fel (8). Felhívja a figyelmet arra, hogy ha alapvizsgálatokkal organikus okot nem találunk, akkor a bél–agy-tengely működészavarai következtében kialakuló kórformák között lelhetjük meg a diagnózist. A forró vizes fürdők tünetenyhítő hatása a funkcionális kórképek irányába terelheti a gyanút. A kezelés nem megoldott ugyan, de a betegünk megértette, hogy panaszainak oka nem ismeretlen, hanem ismert betegség magyarázza, amit elfogadott, és ez önmagában segítséget jelentett számára. Gasztroenterológusok és sürgősségi betegellátók részére a CVS ismeretét, illetve kapcsolatát a marihuána-fogyasztással különösen hasznosnak tartjuk.