Registries in gastroenterology

Summary

Registries have recently emerged as valuable databases reflecting the actual results and time-trends of diagnostic and therapeutic methods. The first medical registries were constructed at the beginning of the 20th century, mainly in oncology. The requirements of a successful medical registry were worked out both on a national and international level. The Centre of Translational Medicine has 23 listed registries running. Some of them are very active (hepatitis, pancreatic diseases, ERCP), publishing their results in the national and international journals, while the activity of others is rather weak. The author presents his 10 years experience as a national coordinator of the European Registry on Helicobacter pylori management, resulting in many publications showing heterogeneous nature of the continental eradication results, time trends of prescriptions practices and common mistakes in treating the infection, which, if implemented in practice, will lead to improved patient care. This is, however, a very slow process.

Az utóbbi időben a regiszterek értékes adatbázisai lettek a diagnosztikai és terápiás módszerek kiértékelésének. Az első orvosi regisztereket a 20. század elején hozták létre, ezek az onkológiában terjedtek el. A regiszterek létrehozásának módszertanát mind nemzetközileg, mind magyarul kidolgozták. A Transz­lációs Medicina Központ honlapján 23 regiszter adatai olvashatók. Egyes regiszterek igen aktívak (akut és krónikus pancreatitis, ERCP, hepatitis), eredményeiket hazai és nemzetközi folyóiratokban közölték, számos regiszter azonban inaktív. A szerző a 10 éves tapasztalata alapján beszámol a Helicobacter pylori kezelésének európai regisztere feltöltésében való részvételéről. A regiszter nemzetközi közleményekben kimutatta az európai eradikációs módszerek heterogén jellegét, a gyógyszerfelírások időbeli tendenciáit és a leggyakoribb hibákat: mindezek beillesztése a gyakorlatba a betegek jobb ellátásához vezethet. Ez azonban egy igen lassú folyamat.

A bizonyítékokon alapuló orvoslásban a diagnosztikai és terápiás módszereket konszenzusok szabályozzák: ezeket az RKT-k, minőségi metaanalízisek és rendszeres áttekintések alapján fogalmazzák meg. A konszenzusok beágyazódása a gyakorlatba többéves folyamat, és mire sikerül, az ismeretek gyarapodása révén jön az új irányelv. Ezekben előtérbe került a kollektív tapasztalat, és háttérbe szorult az egyéni szakértelem, így az lett az evidencia utolsó, leggyengébb fokozata (1). Sem az RKT-k, sem a metaanalízisek nem fedik le a vizsgálatok és kezelések teljes spektrumát, ezért olyan módszereket kerestek, amelyek ezt áthidalják, így az orvostudományban is elterjedtek a regiszterek.

A regiszter szó a latin regestrum kifejezésből származik, és többértelmű: mai jelentéseit az 1. ábrán tüntetjük fel (2). A szótári jelentés mellett van számítástechnikai jelentése is, ahol általános és feladatokra dedikált regisztereket tartalmaznak. A magyar nyelvben a regiszter szó 1602-ben jelent meg, a német Register átvételével, ennek forrása a latin registrum/regestrum (3). Az angol nyelvben a register szó 1390-ben jelent meg (4).

1. ábra: A regiszter kifejezés jelentése (2)

Az első regisztereket egyházi nyilvántartás céljából alkották meg (születés és halál, családi adatok, birtokviszonyok feljegyzése). Mivel a korabeli írásbeliség igen korlátozott volt, a regisztereket egyházi személyek vezették. Az egyik legrégebbi nyelvemlék az ún. Váradi regestrum (Regestrum Varadiense), amelyet Ányos mester (Anianus) latin és magyar nyelven vezetett 1217–1235 között, és 43 vármegye, 711 helység és 2500 személy nevét tartalmazza (http://hu.wikipedia.org/wiki/V%C3%A1radi_regestrum; csatlakozva: 2022. 12. 08.).
A regisztereknek jelentős irodalmuk van: a registry keresőszóra a Pubmedben 230 317, a „registry AND gastroenterology” keresésre 5316 találatot eredményezett. Az Embase adatbázisban ugyanezekre 288 739, illetve 11 457 közlemény található. A „registry AND Hungary” 1233, a „registry AND Hungary AND gastroenterology” keresésre 73 dolgozatot azonosítottam (http://www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov, csatlakozva: 2022. 11. 23.). A regiszterek a gasztroenterológia minden területét átfedik: csak az ún. ritka betegségekről (prevalencia < 5/10 000 lakos) Európában 750 regiszter létezik (5).

A betegségek rendszeres regisztrálása az onkológiában kezdődött, miután a 19. század második felében sikerült a daganatok szövettani osztályozása. Az angolszász regiszterek után 1903-ban Dollinger Gyula (1849–1937) vezetésével a Budapesti Királyi Orvosegyesület Rákellenes Bizottsága az adatgyűjtést a Központi Statisztikai Hivatalra bízta, ahol 5122 orvost kértek fel részvételre, de az adatszolgáltatás csak 30%-os volt: ez mindmáig a regiszterek gyenge pontja. A statisztikai adatok sokáig boncolási eredményeken alapultak, így az igazolt daganatok száma magasabb volt, mint a klinikailag jelentett esetek aránya (6).
Az Egyesült Államokban 1926-ban a Yale Egyetem kórházában hozták létre az első rákregisztert, 1956-ban dolgoztak ki kórházi alapú országos regisztert. 1973-tól létezik a SEER program, amely az amerikai nemzeti rákregiszternek tekinthető (https://en.wikipedia.org/wiki/Cancer_Registry, csatlakozva: 2022. 11. 08.). Magyarországon a Nemzeti Rákregiszter 1999-től működik.
A gasztroenterológiában az első regisztert 1924-ben hozta létre Cuthbert Esquire Dukes patológus (1890–1977) és John Percy Lockhart-Mummery sebész (1875–1957) az 1835-ben alapított londoni St. Marks kórházban, amely a vastagbélpolipokat tartotta nyilván, és azóta is folyamatosan vezetik. A regisztert kezdetben adományokból, ma már az NHS és az angol Rákkutató Intézet révén tartják fenn. Cuthbert 1932-ben dolgozta ki a colorectalis rák első patológiai osztályozását és olyannyira behatóan foglalkozott a sztómát viselő betegek életminőségével, hogy otthonukban látogatta őket: ez ma már nem szokás (7). Magyarországon a polyposisregiszter létrehozását 1987-ben kezdeményezte Czeizel Endre genetikus (1935–2015) és Ritter László sebész-proktológus (8), hivatkozva a géndiagnosztika fejlődésére: javaslatukat tett nem követte.
A regiszterek létrehozásának, kitöltésének és gondozásának módszertanáról több dolgozat és egy metaanalízis született. A regiszterek létrehozásának alapvető feltételeit az alábbiakban határozták meg (9, 10):

• A regiszter tervezése az ún. intézőbizottság feladata: ebben a szakmát képviselők mellett a betegek képviselője is részt vesz. A bizottság felelős a regiszter tervezéséért, adatfeltöltéséért, ellenőrzéséért és az anyagi források biztosításáért.
• A regiszter célkitűzéseinek világos meghatározása (a betegség ellátásának monitorozása és javítása, irányelvek kidolgozása, epidemiológiai adatok rögzítése, a változások kiértékelése, a beavatkozások eredményességének elemzése).
• A finanszírozás egy regiszter működésének sarkalatos pontja: származhat a helyi egészségügyi hatóságoktól, a gyógyszeripartól, szakmai szervezetektől, adományokból, alapítványokból, adatrögzítési és fejdíjakból. A regiszterek általában több forrásból működnek.
• Országos és nemzetközi kapcsolatok (szervezeti, egyetemi, gazdasági) létesítése, kapcsolattartás más regiszterek vezetőivel/szervezőivel: ez utóbb lehetővé teszi a nemzetközi állásfoglalások, irányelvek, konszenzusok kidolgozását.
• Az adatfeltöltés történhet retrospektíven, több előző kisebb regiszter adatainak átvételével, az utóbbi időben az internetalapú, elektronikusan feltölthető, prospektív regisztereket tekintik mértékadónak. A feltöltés biztosítására felhasználóbarát programokat kell készíteni. Javasolják az országos (nemzeti) regiszterek létrehozását: ez ritkán valósul meg, kivéve a híresen pontos skandináv regisztereket (10).
• Az adatfeldolgozást központilag javasolt végezni. Az adatszolgáltató centrumoknak törekedniük kell az adatok pontosságára, a központnak időszakos visszajelzést kell adnia az adatokról, a hiányzó adatok pótlásáról.
• A központi adatokról éves jelentésben kell beszámolni, és törekedni kell az eredmények közlésére: ez hozzájárulhat a betegellátás minőségének javulásához és a mortalitás csökkentéséhez, és szervesen kiegészítheti az RKT-k adatait.
• Az adatfeltöltés számos nehézségbe ütközhet. Az adatszolgáltatás önkéntes jellege nem teljes adatokhoz és a szövődmények, mellékhatások jelentésének elmulasztásához vezethet. Ez utóbbi származhat abból is, hogy a beteg nem jelzi a történést. Hosszú időtartamú követés a többszörös orvos és/vagy intézetváltás révén okozhat nehézséget. A finanszírozás elégtelensége jelenti a legfajsúlyosabb problémát.
• A fentiek mellett a regisztereknek számos szakmai, betegjogi, adatvédelmi és publikációs etikai követelményeknek kell megfelelniük: ezek részletes leírása meghaladja e közlemény céljait.

Hazánkban Hegyi Péter professzor úr és munkacsoportja dolgozta ki a regiszterek létrehozásának módszereit: ez megtalálható a Transzlációs Medicina Központ honlapján (https://tm-centre.org, csatlakozva: 2022. 12. 02.).
A Transzlációs Medicina Központ honlapján felsorolt gasztroenterológiai regiszterek adatait az 1. táblázatban foglaltam össze. A regiszterekből a pancreas betegségeiben hazai (11, 12, 13, 14) és nemzetközi tanulmányok születtek, hozzájárulva a hasnyálmirigy betegségeinek bizonyítékokon alapuló diagnózisához és kezeléséhez (15, 16, 17). Az ERCP adatai alapján az endoszkópos regiszterek hasznosak a beavatkozás minőségi mutatóinak kiértékelésében – amelyre a nyers kórházi adatok nem alkalmasak (18). A regiszter adatai szerint akut biliaris pancreatitisben az ERCP végzése nehezebb, és nagyobb jártasságot követel, mint az akut cholangitisben végzett vizsgálat (19).
Több regiszterben azonban az esetszám – ismerve az egyes betegségek hazai incidenciáját – olyan alacsony, hogy abból sem következtetés nem vonható le, sem közlemény nem írható, így az eredményeket csak a közvetlen résztvevők ismerhetik. A jövőben tenni kellene a regiszterek naprakész feltöltéséért és az adatok közzétételéért a mindennapi gyakorlat számára, egyébként a tetemes munka nem válik ismertté. Az inaktív regiszterek megszüntetése ajánlatos, mert internetes jelenlétük félrevezető.

1. táblázat: A magyarországi gasztroenterológiai regiszterek adataix

A Helicobacter pylori kezelésének európai regisztere

2012-ben az EHSG vezetőségének kezdeményezésére (Javier P. Gisbert, Francis Mégraud, Bordeaux, Colm O’Morain, Dublin) létrehozták a Helicobacter pylori kezelésének európai regiszterét (Hp-EuReg). A regiszter vezetési központja a madridi La Princesa egyetemi klinika gasztroenterológiai osztálya, vezető kutatója Javier P. Gisbert professzor, mellette projektmenedzser, koordinátor, informatikus-biosztatisztikusok működnek. A regiszter protokollja megfelelt a Helsinki nyilatkozat előírásainak, és megkapta az egyetem és a lokális tudományos bizottság engedélyét a prospektív, beavatkozással nem járó kezelések eredményeinek rögzítésére és feldolgozására (20): Az adatbázist angol nyelven a RedCap, a Spanyol Gasztroenterológiai Társaság és a Richen Europe Company (https://www.redcap.aegastro.es) vezeti, amely a kutatási adatok elektronikus rögzítésére szakosodott, és az adatok minőség-ellenőrzését végzi. Az adatbázis tartalmazza az anonimizált személyi kódot, a születési adatokat, a nemet, a diagnózist, a H. pylori fertőzés diagnosztikai módszerét, az eradikációs kezelés összetételét, a gyógyszeradagokat, a kezelés időtartamát, a kezelés jellegét (első, második, harmadik vonalbeli vagy többszörös), a kontrollvizsgálat időpontját és eredményét, az egyéb kezeléseket (aszpirin, NSAID, statin), a gyógyszer­allergia jelölését, valamint a mellékhatások jellegét, súlyosságát és időtartamát. A regiszter vizsgálati protokollját publikálták (21).

A regiszter létrehozásának kezdetén a szervezők minden európai országból szakértőket kértek fel: az alkalmasság feltétele 10, a PubMedben közölt dolgozat volt: ők lettek az országos koordinátorok. Az adatgyűjtés mellett fő feladatuk az volt, hogy a helyi gasztroenterológusok köréből adatgyűjtésre hajlandó kollégákat szervezzenek be. Az elfogadott jelentkezők felhasználónevet és jelszót kaptak, így megnyithatták saját adatbázisukat. Más résztvevők adatainak megtekintésére nem volt lehetőség. A beküldött adatok pontosságát 3 havonta ellenőrizték, a pontatlan vagy hiányzó adatokról értesítést küldtek, amelyeket pótolni kellett, ellenkező esetben az adatokat törölték. Az adatgyűjtésről 3-6 havonként hírlevelet küldtek, feltüntetve a beérkezett esetek számát. A regiszter 2022. decemberi hírlevele szerint 33 országból 300 orvos részvételével 58 794 eset adatai állnak rendelkezésre. Az esetszám jelentős aszimmetriát mutat (2. ábra) egyes országok magas, mások csekély aktivitása miatt. A regiszter a témájában a legnagyobb esetszámot tartalmazó adatbázis, messze meghaladva a metaanalízisekét: ez a H. pylori magas prevalenciájának is betudható, amely lehetővé tette a bőséges beteganyagot.

A betegek részvétele önkéntes, beválogatás előtt nemzetközileg és a TUKEB által hitelesített betegtájékoztatót és beleegyező nyilatkozatot kell aláírni. Az eradikációs kezelés időtartama és az azt követő időszak alatt a telefonos vagy e-mail-kapcsolattartás lehetséges volt a beválogató orvossal, ennek célja a jelentős mellékhatások, kezelés megszakításának, egyéb betegségeknek vagy a regiszterből való kilépésnek a bejelentése.

A központi regiszter vezetésének és a statisztikai feldolgozásnak a költségeit a spanyol szakmai társaság fedezte, az országos koordinátorok és adatszolgáltatók támogatásban nem részesültek.
2013-ban egy nemzetközi kutatócsoport – magyar részvétellel – létrehozta a gyermekkori H. pylori fertőzés regiszterét is, de 2016-ig csupán 17 ország 1333 beteg adatát sikerült rögzíteni, azóta újabb tanulmány nem született (21).

A hazai adatgyűjtést 2013-ban kezdtem az ETT-TUKEB 40784/485/2013. számú engedélyével, amelyet 2020-ban megújítottak (IV/2990-2/2020/EKU). Eredetileg 10, a H. pylori fertőzés kezelésében jártas szakértőt kértem fel adatszolgáltatásra, ezek közül a kezdeti időszakban csak 2 centrum (Győrből 4 eset, Szegedről 37 eset) szolgáltatott átmenetileg adatot. Inaktivitás miatt a rendezők törölték a többi résztvevőt. 2018-ban az MGT-hírlevélben próbálkoztam újabb résztvevők bevonásával: 6 kolléga jelentkezett, közülük egynek sikerült etikai engedélyt szereznie, de féléves inaktivitás után megszüntették a részvételét. Így a teljes időszakban csupán a Ferencvárosi Egészségügyi Szolgálató Kft. gasztroenterológiai szakrendeléséről szolgáltattam adatot: e sorok írásáig 419 hazai beteg szerepel a regiszterben: ezzel az európai középmezőnyben helyezkedünk el (2. ábra)

2. ábra: A Helicobacter pylori kezelésének európai regiszterének adatai 2012–2022 között (Newsletter HpEuReg, 2022. december)

A regiszter első 3 éve adatgyűjtéssel telt el, ezután a vezetősége intenzív publikációs tevékenységbe kezdett. Az eredményeket szakmai fórumokon (UEGW, DDW, EHSG) mutatták be számos szempont szerint csoportosítva, sikerült Q1 színvonalú folyóiratokban publikálni: összefoglalásuk a 2. táblázatban olvasható (22–32). Az adatokból összesen 33 közlemény született, és a regiszter 8 nemzetközi díjban részesült. Szerzőként a regiszter vezetősége mellett az országos koordinátorok vettek részt, ezzel honorálva a szponzorálás hiányát. A hazai eredményeket 2019-ben közöltem (34), az összeurópai eredményeket egy 2021-es közleményben foglaltam össze (35).

2. táblázat: A Helicobacter pylori kezelésének európai regisztere főbb eredményei

Szubjektív következtetés

A Helicobacter pylori kezelésének európai regisztere feltöltésében szerzett 10 éves tapasztalatom alapján az a véleményem, hogy az szervesen kiegészíti az RKT-k, metaanalízisek és rendszeres áttekintések adatait. A regiszter eredményei beépültek a 2022-es Maastricht VI/Firenzei konszenzus anyagába (36). Két évtizede, amikor vért izzadtam, hogy a doktori értekezéshez szükséges impakt faktorokat megszerezzem, álmodni sem mertem volna, hogy mint egy fővárosi kerületi szakrendelő orvosa a Gut és más, Q1 folyóiratokban társszerzőként szerepelhetek, és ezt a regiszter feltöltésében végzett munkámnak köszönhetem. Fiatal kollégaimat arra biztatom, hogy bátran vegyenek részt a gasztroenterológiai regiszterek létrehozásában és működtetésében: csak tanulhatnak és publikálhatnak belőle.

Köszönetnyilvánítás

Az adatbázisadatok szolgáltatásáért köszönet illeti Vincze János urat (Semmelweis Egyetem, Központi Könyvtár). A regiszterek adatait a Transzlációs Medicina Központ koordinációs csapatának köszönöm. A szövegszerkesztés Józan Jolán munkája. Douglas Arnott úrnak (EDMF Translations, Budapest) köszönöm az angol absztrakt lektorálását.