Metabolic (Bariatric) Surgery

Summary

The incidence of obesity and its co-morbidities, including first of all diabetes type 2, cardio-vascular dis­ease, chronic arthritis, fatty liver disease and sleep apnea are increasing with explosive tendency in most countries of the world. The proportion of the overweight and obese people is getting higher in Hungary too. As the conservative therapeutic methods for weight loss sometimes fail, the attention is focused increasingly on the metabolic surgical interventions, performed more frequently in the last years in our country. The criterias of indication, the types of procedures and their results and risks, and the problems of care after the interventions are often arising questions to answer in everyday medical practice. We summarize these aspects based on our experience and on current literature.

Összefoglalás

Az obesitas és az ahhoz társult betegségek, elsősorban a 2-es típusú diabétesz, kardiovaszkuláris és mozgásszervi problémák, steatosis hepatis és alvási apnoe rohamos tendenciával növekszik a világ legtöbb országában. Hazánkban is egyre magasabb a túlsúlyos és elhízott emberek aránya. A testsúly csökkentésére irányuló konzervatív terápiás módszerek gyakran vallanak kudarcot, ezért terelődik egyre inkább a figyelem a metabolikus sebészeti megoldásokra, amelyekből egyre többet végzünk az utóbbi években idehaza is. Az indikáció, a műtéti típusok, azok eredményei és rizikói, valamint az utógondozás kérdései egyre gyakrabban vetődnek fel a mindennapos orvosi gyakorlatban. Ezeket a kérdéseket foglaljuk össze saját tapasztalataink és az aktuális szakirodalom alapján.

Napjainkban az elhízás egyre súlyosabb egészségügyi feladatot jelent, részint az érintettek egészségprognózisa, részint a rohamosan növekedő incidencia miatt. A WHO szerint az obesitas az egészségügyi ellátórendszer egyik legnagyobb kihívását képezi a 21. században. A konzervatív terápiás lehetőségek (diéta, tréning, gyógyszeres kezelés) gyakran maradnak hosszú távon eredménytelenek a betegcompliance, a jojóeffektus és a többi jól ismert ok miatt. Ezért terelődik a figyelem a testsúlycsökkentő, azaz bariátriai, vagy újabb elnevezés alapján metabolikus sebészeti műtétekre, amelyekről mind a betegek, mind az orvostársadalom véleménye erősen megoszlik. A műtét ellen érvelők az esetleges komplikációkat, a felszívódási zavart hangsúlyozzák, a műtét mellett pedig a betegek túlnyomó többségénél hosszú távon is tapasztalt jó eredmény szól, mind a társbetegségek, mind az életminőség, mind a testsúly vonatkozásában (1, 2).
Osztályunkon 13 évvel ezelőtt kezdtük el a laparosz­kó­pos Roux-en-Y gyomorbypass- (LRYGB) és laparoszkópos gyomorsleeve- (LGS-) műtétek rendszeres végzését, amelyek azóta az elmúlt években több hazai centrumban is elérhetővé váltak. Több mint 1400 gyomorbypass és 150 sleeve-reszekció után kialakult tapasztalataink és a nemzetközi aktuális irányelvek alapján mutatjuk be közleményünkben az egyes műtéti típusokat, azok kiválasztásának stratégiáját, a várható eredményeket és komplikációkat, valamint taglaljuk az indikáció és az utógondozás kérdéseit.

Definíció

Az elhízás BMI szerinti osztályozását az 1. táblázatban foglaljuk össze, külön kitérve a morbid obesitas fokozataira.

1. táblázat: A tápláltsági állapot és az elhízás fokozatainak definíciója a testtömegindex (BMI) alapján

Epidemiológia

Napjainkban a kóros elhízás és a 2-es típusú diabetes mellitus prevalenciája döntően a fiatalabb korosztályok körében világszerte egyre növekvő tendenciát mutat. Az USA lakosságának harmada obes, és 5%-a minősül kórosan elhízottnak (BMI >40 kg/m²). A 2-es típusú diabéteszes betegek száma az elmúlt tíz évben megkétszereződött. A magyar lakosság több mint kétharmada túlsúlyos vagy elhízott, és 250 000 a kórosan elhízottak száma. Ugyanígy ijesztő a 2-es típusú diabétesz arányának növekedése: a cukorbetegek száma Magyarországon is bő egy évtized alatt a kétszeresére nőtt, mára eléri az egymilliót.
Az életminőséget érintő mindennapos problémák mellett lényegesen gyakrabban fordulnak elő kóros elhízás mellett a kardiovaszkuláris megbetegedések, a 2-es típusú diabétesz és annak szövődményei, a gastrooesophagealis reflux és az ehhez gyakran társuló légúti szövődmények, a steatosis hepatis és ennek komplikációi, az alvási apnoe, valamint a különböző mozgásszervi megbetegedések. Újabb adatok szerint – valószínűleg hormonális és metabolikus okok miatt – magasabb a malignus emlő-, colon- és gynaecologiai elváltozások aránya is. Mindezek következményeként kóros elhízás esetén magasabb a korai mortalitás is (1, 3, 4).

Műtéti indikáció

Az elv egyszerű: akkor indokolt műtétet végezni, ha egyéb módon a (közel) normál testsúly elérése hosszú távon nem sikerül, és a beteg számára egészségprognosztikailag nagyobb rizikót jelent az obesitas ténye, mint a műtét. Konkrétan:
Nemzetközi vonatkozásban is széles körű szakmai konszenzussal látott napvilágot közel egy évvel ezelőtt a jelenleg javasolt indikációs rendszer, amely a korábbihoz képest a műtétek javallatának jelentős kibővítését hozta mind a BMI-küszöb, mind az életkori határok vonatkozásában. A konszenzus evidence based alapon, az elmúlt évtizedekben operált vagy műtét nélkül kezelt, több százezer beteg hosszú távú eredményeinek összehasonlítása után jött létre. Ennek megfelelően indokolt műtétet végezni, ha a testtömegindex eléri a 35 kg/m²-t, és konzervatív terápia mellett (diéta, tréning) nem érhető el tartósan testsúlycsökkenés a beavatkozással együtt járó műtéti megterhelésnek megfelelő általános állapot esetén.
Már 30 kg/m² testtömegindex felett is indokolt a műtét súlyos társbetegség (elsősorban 2-es típusú diabétesz, súlyos gastrooesophagealis reflux, gerinc-, térd-, illetve csípő-osteoarthrosis, alvási apnoe stb.) mellett.
A 27,5 kg/m² feletti testtömegindex is műtéti indikációt jelenthet rosszul beállítható 2-es típusú diabétesz és visceralis obesitas esetén (1, 3, 5).

Aneszteziológiai megfontolások

A túlsúlyos betegek esetében az elhízás okozta patofiziológiás folyamatok, valamint a gyakori társbetegségek miatt egy műtéti beavatkozás nagy általánosságban fokozott kockázattal jár. Az aneszteziológus feladata ennek a kockázatnak a felmérése, illetve a betegre szabott perioperatív kezelés, valamint az intraoperatív anesztézia és a posztoperatív analgesia optimalizálása a kockázat csökkentése érdekében. Ahhoz, hogy ez megvalósítható legyen, kulcsfontosságú a műtétre váró betegek gondos kivizsgálása, az esetlegesen korábban nem ismert szervkárosodások, társbetegségek feltárása. Ennek érdekében minden betegnél szükséges echokardiográfiás, légzésfunkciós vizsgálatot végezni a szokványos laborvizsgálatok, EKG és pulzoximetria, vérnyomásmérés és fizikális vizsgálat mellett. Természetesen ha indokolt, a műtéti terhelhetőség megítélése szempontjából szükség lehet ergometriára, valamint alvási apnoe szindróma gyanúja esetén poliszomnográfiás vizsgálatra is. Ha alvási apnoe igazolódik, annak kezelését, nazális CPAP használatát a műtét előtt meg kell kezdeni. A műtétet megelőző aneszteziológiai vizsgálat során fel kell mérni az esetleges légútbiztosítási, vénabiztosítási nehézségeket, így meg lehet tervezni azok legbiztonságosabb módját.
Nagy jelentőséggel bír a betegek tudatos felkészülése is. A műtét előtti időszakban a rendszeres testmozgás, a fizikai állapot javítása, az akár csak kismértékű fogyás, a dohányzás elhagyása mind-mind kimutatható pozitív hatással bírnak (7).
Mindezen szempontok szem előtt tartásával a túlsúlyos betegek ellátásában jártas aneszteziológus által vezetett, betegre szabott perioperatív ellátás mellett a bariátriai sebészeti beavatkozások biztonságosnak mondhatók. Több bariátriai centrumban végzett retrospektív elemzés is arra utal, hogy a súlyos aneszteziológiai szövődmények száma nem magasabb az általános sebészeti beavatkozások során észleltnél. A mi gyakorlatunk is ezt igazolja 1350 bariátriai beavatkozás után.

Leggyakrabban végzett metabolikus sebészeti beavatkozások és ezek jellemzése

Az egyes műtéti beavatkozások alapvetően két módon okoznak testsúlycsökkenést: egyrészt az elfogyasztható táplálék mennyiségét korlátozzák, azaz restriktív módon hatnak, másrészt az elfogyasztott táplálék felszívódást csökkentik, azaz malabszorptív hatást fejtenek ki. Általánosságban elmondható, hogy a restriktív hatás a hatékony, a malabszorptív hatás pedig a tartós testsúlycsökkentés szempontjából lényeges.

Laparoszkópos állítható gyomorgyűrű beültetése (LAGB) (1. ábra)

Csak restriktív, azaz a fogyást csak a táplálékfelvétel korlátozása miatt előidéző műtét. Az elmúlt évtizedben egyik leggyakrabban végzett bariátriai sebészeti beavatkozás volt, az akkor még nem ismert hosszú távú szövődmények (gyomorarrosio, band migratio, nyelőcsőtágulat stb.) miatt jelenleg egyre kevesebb munkacsoport választja ezt a megoldást. Előnye a relatíve egyszerűbb technikai kivitelezhetőség, a szövődmények kialakulását megelőzendő fontos a betegek szoros obszervációja. Komplikáció vagy testsúlynövekedés esetén a gyűrű eltávolítása és egy vagy két ülésben egy másik műtéti típus – elsősorban gastric bypass – alkalmazása jön szóba (6, 8).

1. ábra: A laparosz-kópos állítható gyomorgyűrű vázlatos rajza

Laparoszkópos gyomor-sleeve-reszekció (LGSR) (csőgyomorképzés) (2. ábra)

A sleeve-reszekció döntően restriktív módon, azaz a táplálékfelvétel korlátozása révén vezet testsúlycsökkenéshez, ugyanakkor a fundus eltávolításával szükségképpen csökken az itt termelődő ghrelin szintje, amely hormonnak jelentős szerepe van az éhségérzet kialakulásában, így a műtétnek hormonális hatásmechanizmus is tulajdonítható.
A gastric sleeve resection során a duodenumba vezetett 12–16 mm külső átmérőjű szonda mentén kapocsvarró gépek segítségével vertikális reszekciót végzünk az antrum egy részének meghagyásával. A gastric sleeve reszekció 2014 óta a világon a leggyakrabban végzett metabolikus sebészeti beavatkozás, ami valószínűleg a relatíve egyszerű műtéti technikának és a hatékony testsúlycsökkentő effektusnak köszönhető. A szénhidrát-anyagcsere javulása a testsúlycsökkenés után figyelhető meg, ennek aránya sleeve után kb. 70%. Ugyanakkor aggasztó a közelmúltban megjelent, már több mint 10 éves utánkövetést felmutató tanulmányok egybehangzó eredménye, amely szerint 10 év után 50% feletti a súlyos reflux és 30–60% a testsúlynövekedés és/vagy reflux miatt végzett átalakító műtétek aránya, valamint a betegek 15-20%-ában alakul ki a nyelőcsőben Barrett-metaplasia. Emiatt elengedhetetlen a rendszeres kontrollvizsgálatok végzése, illetve ha szükségessé válik, akkor indokolt Roux-en-Y gyomorbypassra, esetleg duodenal switchre való átalakítás (6, 9, 10, 11).

2. ábra: A gyomor-sleeve-reszekció vázlatos rajza

Laparoszkópos biliopancreaticus diverzió (BPD) (3. ábra)

A biliopancreaticus diverzió során subtotalis gyomorreszekció történik Billroth II. szerint, majd a mintegy 150 cm hosszú Roux-kacsot úgy alakítják át, hogy az Y anastomosis és a coecum távolsága (gyakorlatilag a közös kacs hossza) 50-100 cm marad. A hosszú biliopancreaticus kacs miatt fejt ki kifejezett malabszorptív hatást, testsúlycsökkentő effektusa mérsékelt fokú, emiatt az indikációt az enyhébb fokú elhízás mellett kialakult 2-es típusú diabétesz jelenti. Hátránya a kifejezett malabszorpció miatt szükségszerű rendszeres vitamin- és nyomelemszint-ellenőrzés és -pótlás (6).

3. ábra: A bilio-pancreaticus diverzió vázlatos rajza

Laparoszkópos duodenalis switch
(gastric sleeve + BPD) (4. ábra)

A duodenalis switch műtét – amely Scopinario nevéhez fűződik – kombinációja a sleeve-reszekciónak és a biliopancreaticus diverziónak. Így a műtétnek jelentős restriktív és igen kifejezett mal­abszorptív hatása van, ennek megfelelően ezen beavatkozás után a legjobbak a fogyási adatok (testsúlyfelesleg 85–95%-a) és a 2-es típusú diabétesz esetén a CH-anyagcsere rendeződésének aránya (90% felett). Komoly hátrány azonban a duodenoilealis anastomosis insufficiencia magas aránya és a leginkább ebből származó magas morbiditás és mortalitás, illetve a kifejezett malabszorpció miatt szükségszerű alacsonyabb életminőségi mutatók és a BPD-hez hasonló rendszeres vitamin- és nyomelempótlás. Az indikációt a 3. stádiumú obesitas, a diabétesz, a jó műtéti teherbíró képesség és a közepes fokú betegcompliance együttes, ritkán előforduló fennállása jelenti, emiatt aránya a bariátriai beavatkozások között 5% alatt van (6, 12).

4. ábra: A duodenal switch vázlatos rajza

Laparoszkópos Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) (5. ábra)

Az első Roux-en-Y gyomorbypassműtétet 1967-ben végezte Mason és Ito, az első laparoszkópos beavatkozás pedig Wittgrove nevéhez fűződik (1993).
A legtöbb tapasztalat mind az első műtétek óta eltelt idő, mind az ilyen módon megoperált betegek számának vonatkozásában ezzel a beavatkozással kapcsolatosan áll rendelkezésünkre. A műtét során a gyomrot kapocsvarrógépek segítségével úgy osztjuk két részre, hogy subcardialisan egy 30-50 ml térfogatú ún. gyomorpouchot alakítunk ki, majd 100-150 cm hosszú Roux-kacsot készítünk olyan módon, hogy a biliopancreaticus kacs megközelítőleg 100 cm hosszú marad. Napjainkban is az egyik leggyakrabban végzett, gold standardnak tartott bariátriai sebészeti beavatkozás. Egyrészt a kis gyomorpouch miatt jelentős restriktív, másrészt a vékonybél leírt módon való átrendezése miatt mérsékelt fokú malabszorptív hatásmechanizmussal vezet a testsúlyfelesleg 80–90%-ának leadásához a normál életminőség megőrzése mellett (2). 2-es típusú diabétesz esetén a betegek 85–90%-ánál normalizálódik a vércukorérték a műtét előtt használt inzulin és antidiabetikumok elhagyása, esetleg dózisának markáns csökkentése mellett. Ennek hátterében a csökkent kalóriabevitel és a fogyás mellett hormonális hatások, valamint a vékonybél átrendezéséből származó biokémiai hatásmechanizmusok (a GLP-1-szint növekedése, glükagonszint-csökkenés stb.) állnak. További előny, hogy a műtét jellegéből adódóan az esetek 95%-ában meggyógyul a gastrooesophagealis reflux. Általánosságban, a választott műtét típusától függetlenül elmondható, hogy a testsúly és a szénhidrát-anyagcsere hosszú távú rendeződése után lényeges javulás észlelhető a diabéteszes nephro- és neuropathiát, valamint a steatosis hepatist illetően (3, 13, 14, 15). Gyomorbypass után a betegek jelentős részénél B₁₂– és D-vitamin szubsztitúció, illetve esetenként vas- és folsavpótlás szükséges. A beavatkozás hátránya a relatíve komplikált műtéti technika. A műtét 35 és 60 kg/m² közötti testtömegindex esetén ajánlható, különösen 2-es típusú diabétesz és/vagy gastrooesophagealis reflux esetén (6).

5. ábra: Az LRYGB vázlatos rajza

Omega loop bypass (mini gastric bypass, single anastomosis gastric bypass) (6. ábra)

Rutledge és munkacsoportja végezte el az első omega loop bypass műtétet 1997-ben. A Roux-en-Y bypassműtéthez hasonlóan egyszerre restriktív és malabszorptív beavatkozás. A cél a Roux-en-Y gyomorbypassműtét egyszerűsítése volt, emiatt hagyták el az Y anastomosist, és alkalmaztak hosszabb (2,5 m) biliáris kacsot. Miután ez a betegek kisebb részénél súlyos fehérje- és/vagy vasfelszívódási elégtelenséghez vezetett, emiatt a biliáris kacs aktuálisan javasolt mérete 1,5 m. A műtét technikailag csak­ugyan egyszerűbbé vált, és ezzel együtt mind a fogyás mértéke, mind a társbetegségek javulási aránya hasonló mértékű a Roux-en-Y bypassműtétnél tapasztaltakkal. Megválaszolatlan kérdés azonban még a gyomorcsonk biliáris expozíciójának hosszú távú következménye, különös tekintettel arra, hogy ennek következtében évtizedek múlva emelkedik-e majd a gyomorcsonk-karcinómák aránya, ahogy ez a nem Roux szerint rekonstruált Billroth II. gyomorreszekciók után megfigyelhető. Kétségtelen, hogy az omega loop bypass egy újabb műtéttel könnyen Roux-en-Y bypassra alakítható. Első választásként 50 év feletti, rossz műtéti teherbírású és/vagy megaloobes betegek esetén tűnik jó választásnak. A hosszú távú eredmények még váratnak magukra (6).

6. ábra: Az omega loop bypass vázlatos rajza

Utógondozás

A műtét után 1-2 hét múlva, majd az első évben 3-4 havonta, később 6-12 havonta javasolt a kontrollvizsgálat, ennek keretében vérkép, szérumvas-, összfehérje-, albumin-, vese- és májfunkciós paraméterek, B₁₂– és D-vitamin-szint-meghatározás. Mind sleeve-reszekció, mind gyomorbypass után jelentőséggel bír a rendszeres protonpumpa-inhibitor alkalmazása, sleeve-reszekció után a varratvonalban esetenként megjelenő marginális fekély megelőzése és a nemritkán előforduló gastro­oesophagealis reflux miatt, bypass után pedig az anastomosisban esetlegesen kialakuló ulcus pepticum jejuni profilaxisa miatt. A műtét után a betegek nagyobb többségénél kialakuló B₁₂-vitamin-hiány miatt szükséges annak rendszeres pótlása (általában 2-3 havonta egyszer 1000 mikrogramm im. vagy a már rendelkezésre álló rágótabletta formájában hetente 3-4 alkalommal, a szérumszinttől függően). Gyomorbypass után a betegek mintegy felénél kell D-vitamint, illetve kisebb részüknél – az aktuális szérumszinttől függően – vasat és folsavat szubszti­tuálni, illetve irodalmi adatok alapján ritkán kialakulhat még cink- és B1-vitamin-hiány.
A műtét utáni első hetekben fontos a folyékony-pépes diéta betartása, majd ezt követően kezdődhet meg a normál étrendre való fokozatos átállás. Lényeges a maximum napi három-négyszeri étkezés betartása, ennek keretében napi 60-80 gramm fehérje (szárazanyagra kalkulálva) és megfelelő mennyiségű (lehetőleg energiamentes) folyadék elfogyasztása.
A betegek műtét utáni gondozása komplex feladat, ideális esetben az érintett szakterületek (háziorvos, obezitológus, belgyógyász, kardiológus, diabetológus, reumatológus, dietetikus, gyógytornász, pszichológus) képviselőinek harmonikus együttműködésével valósul meg. Hasznosnak bizonyulnak a betegek aktív részvételével működő betegklubok. Ez segít abban, hogy a betegek idejében forduljanak az elhízással szakemberhez, amivel esetenként a műtéti beavatkozás megelőzhető, másrészt, ha műtétre is kerül sor, alacsonyabb BMI mellett végzett beavatkozás után nagyobb eséllyel kerülhetők el további plasztikai vagy ortopéd sebészeti beavatkozások. Az is tény, hogy minél rövidebb ideig áll fenn a 2-es típusú diabétesz, annál valószínűbb, hogy a műtét után még elegendő béta-sejt marad a szénhidrát-anyagcsere helyreállásához (1, 6).
Összegzésként az a szakmai ajánlásokban is megfogalmazott javaslat mondható el, hogy ha egy adott betegnél megvannak a műtéti beavatkozás kritériumai, kontraindikáció nem áll fenn, és konzervatív terápiás módszerekkel nem sikerült hatékonyan és tartósan testsúlyt csökkenteni, úgy célszerű mielőbb a metabolikus sebészeti beavatkozás lehetőségét mérlegelni, mert minél rövidebb ideig állt fenn a kóros elhízás, annál alacsonyabb rizikó árán és annál eredményesebben lehet az állapotot gyógyítani.