Nutritional intervention requiring medical supervision in general practice

Summary

Old age and multimorbidity, malnutrition and sarcopenia are also prognostic factors in COVID-19 disease. As nearly 90% of malnutrition patients are in their homes and malnutrition is an independent predictor of mortality (OR: 7.00), medical nutritional therapy must be an integral part of the treatment during outpatient care. The article summarizes the intervention of COVID-19 patients specifically for individuals with or recovering from COVID-19 in the community.

A COVID-19 betegségnél prognosztikus tényező az időskor és a multimorbiditás mellett a malnutríció és a sarcopenia is. Mivel a malnutríciós betegek közel 90%-a az otthonában tartózkodik, és a malnutríció független prediktora a mortalitásnak (OR: 7,00), ezért a járóbeteg-ellátás során a kezelések szerves részét képezi az orvosi felügyeletet igénylő táplálásterápia is. A cikk a COVID-19-es betegeken végzett beavatkozásokat összegzi, kifejezetten a kórházon kívül tartózkodó páciensek ellátására.

Bevezetés

A háziorvosi gyakorlat során – a COVID-19 akut vírusfertőzés időszakában, a poszt-COVID-szindróma fennállása esetén és a rehabilitáció ideje alatt is – a kóros tápláltsági állapotokat (pl. malnutríció, sarcopenia, sarcopen obe­sitas, elesettségi szindróma) mint a betegség kimenetelét jelentősen rontó, a rehabilitációs folyamatot lassító, a mortalitást szignifikánsan növelő tényezőket vesszük figyelembe, ezért a szűrése és a kezelése az alapkezelés fontos részét képezi (1–3).

Kóros tápláltsági állapotok

A víruspandémia előtt a kóros tápláltsági állapotú betegek hozzávetőlegesen 8-10%-a kórházban vagy idősek otthonában, míg kb. 90%-a az otthonában tartózkodott (az Egyesült Királyságban folytatott kutatás szerint a malnutríciós betegek 93%-a az otthonában tartózkodott) (4). Hazánkban 2021-ben, a pandémia második hulláma alatt valószínűleg ez az arány eltolódott ugyan a kórházi tartózkodás irányába, viszont a malnutríciós betegszám növekedése mellett az otthon tartózkodó malnutríciósak száma jelentősen emelkedett. Ezért is annyira fontos a háziorvosi és a szakambulanciai ellátás során a veszélyezetetett betegek kiszűrése, kiemelése, és az intervenció mielőbbi megkezdése.A családorvosi ellátás során a malnutríció kétszeresére növeli a konzultációk számát, hétszeresre a mortalitást, továbbá emeli a kórházi beutalások és a gyógyszerfelírások számát is. A malnutríciós betegek ellátásának költsége kétszeres a nem malnutríciós betegekéhez viszonyítva (4). Mortalitás szempontjából, független prediktornak tekinthető a malnutríció (OR: 7,00); az életkor (10 évenként OR: 10,46); és a Charlson Comorbidity Index értéke (értékenként OR: 1,24) (4). Például influenzafertőzések esetén a mortalitás esélyhányadosa malnutríció fennállása esetén jelentősen megemelkedik (OR: 25,0), összehasonlítva pl. a kórházban szerzett fertőzésekkel (OR: 12,2) (4).

1. táblázat: Kóros tápláltsági állapotok prevalenciája, a kórházba felvett COVID-19-betegeknél (3, 6, 9)

A COVID-19 betegség esetén rosszabb kimenetelre és magasabb mortalitásra lehet számítani az idős, a polimorbid betegek mellett a malnutríciós személyeknél is. A komorbiditás jelentősen befolyásolja a mortalitást (pl. krónikus vesebetegségnél OR: 5,3; szív-ér rendszeri betegségeknél OR: 3,9; agy-ér rendszeri betegségeknél OR: 3,9; COPD OR: 3,7; magas vérnyomás OR: 2,7; tumorok OR: 2,6; diabétesz OR: 2,5; immunhiányos állapot OR: 1,6) (5). A kóros tápláltsági állapot kialakulása szempontjából fokozott figyelmet igényelnek az idős, 65 év felettiek (6).
Hollandiában Wierdsma és munkatársai egy prospektív megfigyeléses vizsgálat során megállapították, hogy a kórházban tartózkodó COVID-19-betegek csoportjában magas (70%-os) volt a sarcopenia rizikója, és már a kórházi felvételkor jelentős testtömegvesztéssel érkeztek a betegek az intézménybe (minden 5. beteg) (3). Mivel a hosszas kórházi tartózkodás során tovább romolhat a tápláltsági állapotuk (különösen az intenzív terápiás ellátásra szorulóké), így azok, akik túlélik a betegséget, nagy valószínűséggel súlyos malnutrícióval és sarcopeniával érkeznek majd haza, ahol már a háziorvos feladata lesz a kóros tápláltsági állapot felmérése, diagnosztizálása, kezelése és a táplálásterápia hatékonyságának követése. Ideális esetben a malnutríció rizikójának felmérését az asszisztens végzi, a részletes tápláltsági állapot felmérését a dietetikus (ha elérhető a praxisban), a kezelés és a követés pedig teammunkában történik.

2. táblázat: Orvosi felügyeletet igénylő táplálásterápiás intervenció a kórházon kívül tartózkodó COVID-19-betegeknél

Orvosi felügyeletet igénylő táplálásterápia

Cawood és munkatársai 15 publikációt (8 szakmai irányelvet, 4 ajánlást, 1 konszenzust, 1 összefoglalót és 1 riportot) áttekintve készítettek egy összefoglaló tanulmányt a COVID-19-betegek malnutríciójának szűréséről és a táplálásterápiájáról kórházon kívül (7). Az akut betegségre vagy már a gyógyulás fázisára vonatozó javaslatokat a következőkben foglalták össze (7):

• Az első orvosi konzultáció alkalmával, majd minden további indokolt esetben szűrni szükséges. Főleg a MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) szűrőmódszert javasolják, és felhíják a figyelmet a MUST módszeren alapuló önszűrés használatára.
• A távoli konzultációk alkalmával is szükséges a szűrés (lehetőleg validált módszerrel).
• A malnutríciószűrés eredményét dokumentálni kell, majd a súlyosságtól függően kezelési tervet kell kidolgozni rendszeres felülvizsgálatokkal kiegészítve.
  A táplálásterápiás javaslatnál első helyen a normál ételek dúsítása áll, a második helyen pedig az ONS alkalmazása. (Az ONS – oral nutritional supplements – hazánkban megfelel a per os fogyasztható, speciális, gyógyászati célra szánt élelmiszerek, régi nevükön tápszerek alkalmazásának.)
  Az ONS kiegészítő táplásra történő alkalmazása esetén:
• min. 400 kcal energia- és 30 g fehérjekiegészítés javasolt elrendelni minimum 1 hónapon keresztül;
• a dózis növelése és a terápiás idő meghosszabbítása javasolt:
  – akut COVID-19-es betegeknél, amikor magas a mal­nutríció rizikója, vagy a kórházból hazatávozik a beteg, ekkor az energiabevitel 600 kcal-ra való növelése javasolt;
  – ha még krónikus betegség is fennáll, akkor pedig a terápiahossz 12 hetes meghosszabbítása ajánlott.

Az ONS kiválasztásakor preferáltak a magas energia- és magas tápanyagdenzitású, szükség esetén a magas fehérjetartalmú termékek. Időseknél az előzőek mellett még megfontolandó, hogy

mindez kis volumenterheléssel legyen biztosítható. Súlyos dysphagia esetén a betegeknél szondatáplálást szükséges alkalmazni (7).
A hazai családorvosi gyakorlatban javasolt, de minőségbiztosítási szempontból még nem elvárt a kóros tápláltsági állapotok (malnutríció, sarcopenia) rendszeres, validált módszerrel történő szűrése és a súlyosság felmérése. Az orvosok sokkal inkább fizikális vizsgálattal (pl. vázizmok kitapintása, ökölszorító erő megítélése, bőr alatti zsírszövet csökkenésének észlelése), kikérdezéssel (pl. étvágy-, testtömegcsökkenésre vonatkozóan) és az árulkodó jelek megfigyelésével (pl. bő ruházat, szorosabbra húzott öv, lecsúszó gyűrű, elvékonyodott bőr/haj) mérik fel a malnutríció és a sarcopenia rizikóját, és emelik ki a táplálásterápiára szoruló betegeket. A malnutríciós betegek kiszűrésében segíthetne az alultápláltság önszűrési kérdőívének elterjedése és a sarcopenia rizikóját felmérő kérdőívek bevezetése, továbbá a telefonos konzultációk alkalmával az előző kettő kérdéseinek feltétele.

3. táblázat: Segédlet a személyre szabott termékválasztáshoz*

A háziorvosi praxisban a táplálásterápia célja: a tápláltsági állapot javítása (izomtömeg, izomerő megőrzése/javítása), a betegségek kedvezőbb kimenetelének támogatása, az életminőség javítása és a függetlenség hosszú távú megőrzése. Az esetek több mint a felénél a beteg szakorvosi javaslattal érkezik a háziorvoshoz, és csak kisebb arányban történik saját hatáskörben a táplálásterápia elrendelése. Ekkor tipikusan 300-400 ml ONS-t írnak fel, 3-6 hónapra, és az esetek közel 90%-ában magas energia- és kiegyensúlyozott tápanyagtartalmú vagy cukorbetegeknek kifejlesztett termék elrendelése történik, és az esetek kb. 10%-ában várható az egyéb speciális készítmény felírása, mint pl. krónikus sebekre vagy egyéb betegségre kifejlesztett termékek javaslata.
Hazai adat, hogy a 60 év felettiek között minden 5. cukorbeteg (8), így az ONS felírásánál, főleg időskorban, 10-ből 1-2 alkalommal cukorbetegeknek kifejlesztett termékkel történő táplálásterápia javasolt. Amikor a cukorbetegséghez akut gyulladással járó kórkép társul (pl. COVID-19, COPD, IBD), vagy bármi miatt magas a sarcopenia rizikója, vagy már diagnosztizálható a sarcopenia, vagy posztoperatív állapotban van a beteg, akkor a cukorbetegeknek kifejlesztett ONS-ek közül a magas fehérjetartalmú termék javasolt.

Konklúzió

A háziorvosi gyakorlatban – nemcsak a COVID-19, hanem egyéb akut és krónikus betegségek esetén is – bizonyított, hogy a kedvezőbb kimenetelt és az életminőség javítását tekintve is szükséges a kóros tápláltsági állapot szempontjából a veszélyeztetett betegeket kiemelni, és mielőbb megkezdeni az orvosi felügyeletet igénylő táplálásterápiát. Az otthonában tartózkodó, malnutríció vagy sarcopenia miatt veszélyezetetett COVID-19-betegeknél kiegészítő táplálás esetén javasolt ONS-dózisok és a terápiás hossz a következő: kb. 30 g fehérje és kb. 600 kcal, 12 héten keresztül.