Szérum és endoszkópos markerek diagnosztikus és prognosztikus szerepe gyulladásos bélbetegségekben

Summary

The most important goals of the recent therapies of inflammatory bowel disease are to induce and maintain clinical remission and mucosal healing. However, symptoms are frequently inconsistent with endoscopic findings. Serum infliximab and antibody-to-infliximab levels are objective parameters that may have a great role in the therapeutic decision making during maintenance biological therapy. The aims of this thesis were to evaluate the correlation between clinical and endoscopic disease activities of ulcerative colitis defined by activity scores in 100 consecutive patients, to assess the correlation between serum infliximab and antibody-to-infliximab levels, the response to infliximab therapy, and to determine the accuracy of serum drug concentration measurement in the prediction of the long-term clinical response in 48 patients suffer from inflammatory bowel disease. Significant correlation was shown between the clinical activity and mucosal healing (p=0.0012 and p<0.001). In this part of the thesis, we evaluated serum infliximab levels, and found that single measurement of antibody-to-infliximab titers was insufficient for predicting therapeutic response due to transient expression of antibody-to-infliximab, however, using the three points' measurements, significant difference was detected between the adequate and inadequate responder group (5.0% vs. 35.7%; p=0.016). Sensitivity and specificity for predicting the therapeutic response were 85.0% and 71.4% based on the cut-off value of trough level 2.0 mg/ml. Our results showed good correlation between the clinical, endoscopic, and histological activities of UC focusing on the importance of evaluating the endoscopic activity of patients. Simultaneous measurement of serum infliximab level prior to administration of regular infliximab infusion and antibody-to-infliximab titers significantly increase the diagnostic accuracy for the therapeutic decision making in patients with indeterminate response to the therapy.

Gyulladásos bélbetegségek kezelésében a bélnyálkahártya gyógyulásának elérése alapvető terápiás cél. A klinikai tünetek azonban gyakran nem jelzik megfelelő pontossággal a nyálkahártya állapotát. A biológiai kezelésben részesülő betegek körében az endoszkópia mellett a szérum infliximab szint és az inflixi­mab ellenes antitest mérése szolgáltathat fontos információkat a klinikai gyakorlatban. Tanulmányunkban 100 colitis ulcerosás beteg bevonásával vizsgáltuk a klinikai remisszió és nyálkahártya-gyógyulás közötti összefüggés erősségét. Továbbá 48 infliximab kezelésben részesülő gyulladásos bélbeteg körében mértük fel a klinikai válasz összefüggését a szérum infliximab koncentrációval és antitestszinttel, valamint a szérum gyógyszerszint-koncentráció mérésének prediktív szerepét vizsgáltuk hosszan tartó klinikai válasz előrevetítésére. Vizsgálatunkban az endoszkópos aktivitás összefüggést mutatott a szövettani aktivitás mértékével (p=0,001), valamint szignifikáns korreláció mutatkozott a klinikai akti­vitás és a nyálkahártya-gyógyulás között (p=0,0012 és p=0,0001). Infliximab fenntartó kezelésben része­sülő betegeknél az egyszeri alkalommal történő ellenanyagmérés nem volt elegendő a terápiás válasz előrejelzésében a tranziensen jelentkező ellenanyag-képződés miatt. A három időpontos mérés viszont szignifikáns különbséget mutatott a megfelelő választ mutató és nem megfelelő választ mutató csoport között (5%, 35,7%, p=0,016). A terápiás válasz előrevetítésében a szérumszintmérés 85%-os szenzitivitást és 71,4%-os specificitást mutatott 2,0 μg/ml elvágó pont mellett. Összességében elmondhatjuk, hogy a gyulladásos bélbetegségek gondozása során a betegség állapotának adekvát felméréséhez hozzátartozik az időszakos endoszkópos kontroll, és a nyálkahártya-gyógyulás valóban szigorúbb kritérium, mint a klinikai tünetmentesség, valamint az infliximab fenntartó kezelés során mért völgykoncentráció és ellenanyagszint egyidejű mérése javítja a terápiás döntéshozatal pontosságát azon betegeknél, akik bizony­talan terápiás választ mutattak.

Bevezetés

A gyulladásos bélbetegségek (IBD – Crohn-betegség [CB] és a colitis ulcerosa [CU]) ismeretlen etiológiájú élethosszig tartó megbetegedések. A kórlefolyást fellángolások (relapszusok) és hosszabb-rövidebb ideig tartó tünetmentes időszakok (remissziók) váltakozása jellemezi. A pontos etio­lógia ismeretének hiányában csupán a tüneti kezelés lehetősége adott, mégis az IBD immun-patomechanizmusának egyre részletesebb megismerése révén a terápiás célok egyre ambiciózusabbá váltak (1). A modern kezelési szemlélet szerint a klinikai tünetmentességen túl a bélnyálkahártya komplett makroszkópos és szövettani gyógyulásának elé­rése a kívánatos eredmény (2, 3). Evidenciák azt mutatják, hogy az NYGY hosszú távú remissziót és alacsonyabb karcinogén rizikót hordoz, amely felhívja a figyelmet az NYGY elérésének klinikai fontosságára is (4, 5). Számos tanulmány eredménye igazolja, hogy az NYGY javítja a betegség kimenetelét azáltal, hogy segít megelőzni a műtéti beavatkozások gyakoriságát és csökkenti a kórházi bennfekvések számát (6, 7, 8). Felvetődik a kérdés, hogy mit is nevezünk NYGY-nek? Az NYGY alapvetően „a gyulladás teljes hiányát és fekélymentességet” jelenti, mégis a klinikai tanulmányokban „a nyálkahártya fekély- és errozió-mentessége melletti hyperaemiája, sérülékenysége és vizenyőssége” gyakran beletartozik ebbe a fogalomba (9). Az NYGY az Aktív Colitis Ulcerosa Tanulmányokban (Active Ulcerative Colitis Trials: ACT 1 és 2) szignifikánsan magasabbnak bizonyult a 8. és a 30. héten az IFX-szel kezelt csoportban a placebocsoporthoz képest, és az ACT 1 and ACT 2 „post hoc analí-zis”-ében a 8. héten értékelve előrevetítette a 30. heti klinikai remissziót (10). Az ADA hosszú távú hatékonyságát vizsgáló
ULTRA-tanulmányban (Ulcerative colitis Long-Term Remission and maintance with Adalimumab: ULTRA) a 8. héten az ADA-val kezelt betegek 18,5%-a és a 52. héten a betegek 17,3%-a mutatott klinikai remissziót, míg az NYGY aránya a 8. héten 41,1% és az 52. héten 25% volt (11, 12). Hasonló eredményeket közölt a „PURSUIT”-tanulmány (Program of Ulcerative Colitis Research Studies Utilizing an Investiga­tional Treatment: PURSUIT), amelyben a klinikai remisszió aránya a 6. héten 18,7% (200/100 mg dózis mellett) és 17,8% (400/200 mg dózis mellett) volt. Az NYGY aránya viszont 43,2% és 45,3% volt ugyanebben az időpontban értékelve a két megadott dózisban. A fenntartó kezelés során a betegek 23,5%-a és 28,6%-a maradt klinikai remisszióban, ezzel párhuzamosan értékelve a 30. és az 52. héten az NYGY aránya 41,8% és 43,5% volt (13, 14). Felmerül a kérdés, hogy mi állhat a klinikai tanulmányokban látott eltérő eredmények hátterében? Hiszen a klinikai gyakorlat alapján azt várnánk, hogy az NYGY magasabb klinikai remissziós aránnyal jár, ennek ellenére klinikai tünetmentesség jelentősen elmarad az NYGY arányától.
Az endoszkópia mellett kevésbé invazív diagnosztikus eljárások segíthetnek a gyulladás becslésében. Alkalmazásuk a klinikai gyakorlatban megkönnyíthetik a terápiás döntést, különösen olyan esetekben, amikor biológiai kezelés nem mutat kellő hatékonyságot (15). A szérum IFX és IFX ellenes ellenanyag (ATI) olyan objektív mérési paraméter, amely prediktív markerként megkönnyítheti terápiás döntéshozatalunkat. A klinikai vizsgálatok eredményei szerint a szérum IFX-szint előrevetíti a hosszú távú klinikai választ (16). Továbbá CU-ban a mérhető IFX-völgykoncentráció (trough level, TL) összefüggést mutatott magasabb klinikai remissziós aránnyal, endoszkópos javulással és alacsonyabb colectomia rizikóval (17). A fenntartó kezelés alatt a betegek több mint 60%-ában alakul ki ATI (18, 19). Az ATI jelenlétében viszont alacsonyabb szérum IFX-szinttel, az allergiás reakciók magasabb arányával, valamint az infúziók közötti rövidebb hatékonysági idővel számolhatunk. Az IFX-szint és ATI-mérés jelentősége a klinikai válasz előrevetítésében fontos, azonban az, hogy a klinikai gyakorlatban mikor és hogyan mérjünk, nem kellően tisztázott.

Célkitűzések

1.  A klinikai remisszió és nyálkahártya-gyógyulás közötti összefüggés erősségének vizsgálata.
2. IFX-kezelésre adott klinikai válasz összefüggése a szérum IFX-koncentrációval és ATI-szinttel, valamint a szérum gyógyszerszint-koncentráció mérésének prediktív szerepe hosszan tartó klinikai válasz előrevetítésére.

Anyagok és módszerek

A klinikai remisszió és a nyálkahártya-gyógyulás közötti korreláció colitis ulcerosában

A klinikai remisszió és a nyálkahártya-gyógyulás közötti korrelációt colitis ulcerosában 100 beteg bevonásával mértük fel. A vizsgálatot megelőző évben kolonoszkópián átesett colitis ulcerosás beteget vontunk be. A vastagbéltükrözés indikációját aktivitási tünetek, valamint kontrollvizsgálat képezte. A kolonoszkópiát és a beteg- beválasztást két tapasztalt gasztroenterológus végezte, akik a betegek klinikai aktivitását is meghatározták a vastagbéltükrözés idején. A kolonoszkópia idejében 54 beteg kapott 5-aminoszalicilát (5-ASA), 17 kortikoszteroid, 24 immunmoduláns, 20 IFX és 24 lokális (5-ASA, szteroid kúp vagy instilláció) kezelést. Összesen 20 beteg nem részesült gyógyszeres kezelésben a vizsgálat idején. A CU klinikai aktivitását két pontrendszerrel, a Colitis Aktivitási Indexszel (CAI) és a parciális Mayo (pMayo) Pontrendszerrel jellemeztük (20, 21). A szövettani aktivitást a Riley-pontrendszer alapján értékeltük (21).

IFX-kezelésre adott klinikai válasz összefüggését a szérum IFX-koncentráció és ATI-szinttel, valamint a szérum gyógyszerszint-koncentráció mérés prediktív szerepét hosszan tartó klinikai válasz előrevetítésében

IFX-kezelésre adott klinikai válasz összefüggése a szérum IFX-koncentráció és ATI-szinttel, valamint a szérum gyógyszerszint-koncentráció mérésének prediktív szerepét 48 beteg bevonásával vizsgálatuk. Tanulmányunkba olyan betegeket vontuk be, akik IFX fenntartó kezelésben részesültek 2014 márciusa és 2015 októbere között. A betegek fenntartó IFX-kezelést intravénás módon 5 vagy 10 mg/ttkg dózisban kapták minden 8. héten vagy monoterápiaként, vagy kombinációban alkalmazva aza­thioprinnel, 5-ASA és/vagy kortikoszteroid készítménnyel. Nem tettünk különbséget az IFX-készítmény eredeti vagy biosimilar hatóanyaga között, ugyanis számos vizsgálatban az IFX biohasonlók az eredeti molekulával megfelelő hasonlóságot mutattak hatékonyság, biztonságosság és immunogenitás tekintetében (22, 23, 24). A betegeket két csoportra osztottuk a bevonáskor értékelt biológiai kezelésre adott klinikai válaszkészségük alapján, amelyet pMayo és CDAI aktivitási indexekkel határoztuk meg. A egyik csoport az adekvát klinikai választ adó, a másik csoport a nem adekvát klinikai választ adó csoport volt. Adekvát válasznak tekintettük azt, ha az adott beteg a vizsgálatot megelőző fél éven át fenntartó biológiai kezelés mellett komplett klinikai remisszióban volt, amely számszerűen azt jelenti, hogy a pMayo-score értéke 2 alatt vagy CDAI-pontrendszer pontértéke 150 alatt mozgott. Inadekvát választ adó csoportba azok a betegek kerültek, akik

1. részlegesen reagáltak 5 mg/ttkg dózisú IFX-kezelésre (vagyis azok a betegek, akiknél a pMayo-pontrendszer 3 pontos csökkenése vagy a CDAI-pontrendszer 100 pontos csökkenése volt megfigyelhető a kezelés megkezdéséhez képest);
2. dózis-eszkaláció vált szükségessé (10 mg/ttkg) az elmúlt 6 hónap alatt;
3. hatásvesztés lépett fel a vizsgálatunkba való bevonás idején.
   A kiindulási (baseline) pont az az időpont volt, amikor a beteg megkapta az első IFX infúziós kezelést, így a klinikai válasz a biológiai kezelés során adott aktivitási pontszámoknak felel meg. Szérum IFX- és ATI-mérés céljából vérmintákat vettünk az összes bevont betegtől. Az első mintát az éppen aktuálisan alkalmazott fenntartó kezelés beadása előtti TL-t vettük le, majd ezt követően visszarendeltük a betegeket 2 (W2aTL), illetve 6 (W6aTL) hét múlva újabb vérvétel céljából. Az eltelt 6 hónapos követési idő után újraértékeltük az IFX-kezelésre adott választ a pMayo és a CDAI-indexek alapján. A betegek demográfiai és klinikai adatait, megelőző műtétekre, illetve konkomittáló kezelésre vonatkozó adatokat az elektronikus egészségügyi adatbázis segítségével gyűjtöttünk.

Szérum IFX- és IFX-ellenes antitest (ATI) mérés

CT-P13 és eredeti IFX- és ATI-mérésére kvantitatív ELISA-t (enzimhez kötött ellenanyag vizsgálatot) alkalmaztunk. A méréseket két különböző gyártótól származó kittel (LISA TRACKER, Theradiag, France és a SHIKARI Q-Inflixi, Q-ATI, Matriks Biotek, Turkey) végeztük. A LISA TRACKER, detektációs szérumszintje 0,1 μg/ml volt IFX-szérumszintre vonatkoztatva. Az antitest mérési tartománya 10–200 ng/ml volt. ATI-pozitivitást >10 ng/ml koncentráció esetén fogadtunk el. A SHIKARI-teszt alacsonyabb kimutathatósági koncentrációt (standard 30 ng/ml) képes mérni. ATI jelenlétét a pozitivitási index 3 értékével fogadtuk el. Egy cseh tanulmány három IFX-szérumszint és ATI-szint mérésére alkalmas ELISA-kitet (Matriks Biotek [Turkey], Theradiag [France] and R-Biopharm [Germany]) hasonlított össze, és azt találta, hogy a vizsgálati eredmények tökéletes egyezést mutattak a szérumminták nagy részénél. Ezek a megfigyelések azt sugallják, hogy a különböző mérési eljárással kapott eredmények összevethetők egymással (25).

Etikai engedély

A Nemzeti Etikai Bizottság az etikai engedélyt megadta (929772-2/2014/EKU [292/2014]). A protokollt a Szegedi Tudományegyetem regionális és intézményi humán orvosi biológiai kutatói etikai bizottsága jóváhagyta (SZTE: 169/2011) és vizsgálatokat a Helsinki nyilatkozat figyelembevételével végeztük.

Eredmények

A klinikai remisszió és a nyálkahártya-gyógyulás közötti korreláció colitis ulcerosában

A betegek demográfiai adatai

A felmérésbe 49 férfit és 51 nőt vontunk be. A CU diagnózisának időpontjában az átlagéletkor 32,5 év (10–76) volt, és az átlagos betegségfennállás 9,6 évnek (0,6–47) bizonyult. A betegség kiterjedése a diagnózis idejében 34 betegnél kiterjedt, 47 betegnél bal oldali colitis, 19 betegnél proctitis volt.

A betegségaktivitás és -kiterjedés megoszlása

A klinikai tünetek alapján értékelve a betegség 63 esetben volt inaktív (átlagos CAI 1,49). Huszonhárom esetben mutatkozott enyhe (átlagos CAI 6,57), 13 esetben közepes (átlagos CAI 9,6) és csupán 1 esetben súlyos aktivitás (CAI 15). A pMayo-pontrendszer alapján a betegek aktivitás szerinti megoszlása a következő volt: inaktív volt 48 esetben (átlag pMayo 0,71), enyhe aktivitás mutatkozott 16 esetben (átlagos pMayo 3,25), közepes aktivitás volt 22 esetben (átlagos pMayo 5,5) és súlyos aktivitás volt észlelhető 14 esetben (pMayo 7,93). A betegség kiterjedése a következő volt: proctitis 19 esetben (átlagos CAI 2,95; átlagos pMayo 2,32), bal oldali CU 47 betegben (átlagos CAI 3,57; átlagos pMayo 3,09) és kiterjedt colitis 34 esetben (átlagos CAI 4,91; átlagos pMayo 3,79). Bár egyértelműnek tűnt a tendencia kiterjedt betegség és a magasabb aktivitás között, statisztikailag szignifikáns eltérés nem volt bizonyítható.

Endoszkópos és szövettani aktivitás

Az EI alapján mérsékelt aktivitást 29 betegben (átlagos EI 5,24), közepeset 23 esetben (átlagos EI 8,09), míg súlyos betegségaktivitást 11 vizsgálatnál (EI 10,73) észleltünk. NYGY 37 betegnél volt észlelhető, közöttük az átlagos EI-értéke 1,59 volt. A Mayo endoszkópos (eMayo) pontrendszert használva a következő csoportokat azonosítottuk: NYGY 16 (eMayo 0), enyhe aktivitás 19 (eMayo 1), közepes aktivitás 25 (eMayo 2), míg súlyos aktivitás 40 betegben (eMayo 3). A klinikai és endoszkópos indexek szignifikáns korrelációt mutattak (CAI és EI; p=0,029), (pMayo és eMayo; p=0,0001). A szövettani vizsgálat során inaktív állapotot 14 esetben (átlagos Riley-érték 1,93), enyhe aktivitást 10 betegnél (átlagos Riley-érték 7,5), közepeset 15 esetben (átlagos Riley-érték 11,93), míg súlyos gyulladást (átlagos Riley-érték 14,68) 28 esetben állapítottunk meg. A szövettani aktivitás statisztikailag szorosabb korrelációt mutatott az eMayo-értékekkel, mint az EI-vel (p<0,001 és p=0,026).

A nyálkahártya-gyógyulás és a klinikai aktivitás összefüggése

Amikor a klinikai és endoszkópos aktivitás jellemzésére a CAI-t és az EI-t használtuk, 33 esetben észleltünk NYGY-t a 63 klinikailag inaktív betegből. Húsz esetben enyhe, 9 esetben közepes, 1 esetben súlyos aktivitás volt észlelhető klinikai tünetmentesség mellett. Négy betegnél az NYGY endoszkópos képe mellett klinikailag aktív volt a betegség, az aktivitás valamennyi esetben enyhe fokú volt. A Mayo-indexek használatakor a 48 remisszióban lévő beteg közül 15 esetben észleltünk komplett NYGY-t, 13 esetben enyhe, 10 esetben közepes és 10 esetben súlyos endoszkópos aktivitást. A 16 beteg közül, akik komplett NYGY-t mutattak, 15 beteg volt tünetmentes, míg egy beteg közepes súlyosságú klinikai aktivitást mutatott.

IFX-kezelésre adott klinikai válasz összefüggését a szérum IFX-koncentráció és ATI-szinttel, valamint a szérum gyógyszerszint-koncentráció mérés prediktív szerepét hosszan tartó klinikai válasz előrevetítésében

A betegek demográfiai és klinikai adatai

Az adekvát választ adó csoportba 20 beteget vontunk be. Ezek a betegek folyamatos klinikai választ mutattak IFX fenntartó kezelés alatt. Az inadekvát választ adó csoport (n=28) nagyon változatos összetételűnek bizonyult: 8 beteg a 6 hónap alatt krónikus betegségaktivitást mutatott, amely enyhe (n=7) vagy közepes (n=1) betegségaktivitással manifesztálódott. Dózis-eszkalációra (10 mg/ttkg) 14 betegnél volt szükség, közülük 3 beteg volt remisszióban az emelt dózis mellett. Tíz beteg enyhe és egy beteg közepes betegségaktivitást mutatott a bevonás idején. Hat betegnél relapszus következett be az első mintavétel idején. Negyvenkét beteg originális készítményt, 6 beteg biosimilar IFX-et kapott. IFX-monterápiát csak a betegek egyharmadában alkalmaztunk (n=16). A többi esetben kiegészítettük a kezelést azathioprinnel (n=26), 5-ASA (n=10), lokális (n=3) és/vagy szisztémás kortikoszteroid készítménnyel (n=6). Nem volt szignifikáns különbség a két csoport között a nemet, a diagnóziskori átlagos életkort és a betegség-kiterjedést tekintve. A Crohn-betegek aránya magasabb volt az inadekvát csoportban, de statisztikailag szignifikáns különbség nem igazolódott a Crohn-betegek és a CU-sok között. Nem mutatkozott szignifikáns különbség sem a demográfiai sem a klinikai adatok tekintetében.

Szérum IFX-szintek

Szérum IFX-szintet 3 különböző időpontban mértünk valamelyik fenntartó infúzió beadása alkalmával közvetlenül az infúzió előtt (TL), majd 2 héttel és 6 héttel azután (TL, W2aTL, W6aTL). A TL szignifikánsan magasabbnak bizonyult az adekvát választ adó csoportban az inadekvát választ adó csoporthoz képest (3,11±1,64 vs.1,19±1,11; p<0,001). Az infúziót követő 2. héten (18,87±39,05 vs. 16,99±27,65; p=0,854) és 6. héten (3,69±3,96 vs. 1,74±2,15; p=0,055) mért IFX-szérumszintek nem mutattak szignifikáns különbséget a két csoport között. Ennél fogva úgy tűnik, hogy a W2aTL és a W6aTL-szérumszint-mérés nem alkalmas a terápiás válasz megbecsülésére. ROC-analízis során a TL 85%-os érzékenységgel és 74,1% fajlagossággal jelezte a terápiás választ 2,0 μg/ml elvágó pont mellett. A görbe alatti terület (AUC) 84,7%-os volt. Az inadekvát választ mutató csoportban 8 esetben mértünk ≥2,0 μg/ml TL-t: 6 betegnél megelőzőleg dózisemelést alkalmaztunk (8 hetente 10 mg/kg), amelyre közülük 5 beteg jól reagált. Az adekvát választ adó csoportban három betegből egy betegnél alacsony IFX-szintet mértünk, amely antitestképződéssel társult. Ebben az esetben allergiás reakciót észleltünk. A fennmaradó két betegnél alacsony IFX-szint mellett nem mértünk antitestképződést, ők klinikailag remisszióban voltak. Többváltozós logisztikus regresszió 85,4%-os predikciós aránnyal hasonló eredményt mutatott, mint a ROC-analízis, amely csak a TL-t vizsgálta. Arra a következtetésre jutottunk, hogy az infúzió beadása után 2 héttel, illetve 6 héttel mért szérum IFX-szint nem javította a terápiás válasz predikcióját.

Hosszú távú klinikai válasz előrevetítése

A biológiai kezelésre adott választ újraértékeltük 6 hónappal később. Öt inadekvát választ mutató beteget áthelyeztünk az adekvátan válaszoló csoportba. Közülük egy betegnél optimális szérum IFX-szintet mértünk ellenanyag-képződés nélkül. A klinikai adatok elemzése alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy a beteg panaszait a bevonás idejére eső fertőzés okozta, amely antibiotikum-kezelésre megszűnt. Két emelt dózist kapó betegnél a 2. héten mért szérum IFX-koncentráció 2 mg/ml-nél magasabb volt, amely a 6. hétre mérhetetlen szintre lecsökkent. Ezekben az esetekben antitestképződés volt megfigyelhető, amely magyarázhatja a vérkeringésből való fokozott eliminációt. Két beteg mégis komplett
klinikai remissziót mutatott, annak ellenére, hogy a TL
(1,71 μg/ml és 0,83 μg/ml) nem érte el az elvágó pont értékét. Ezekben az esetekben antitestképződés sem volt megfigyelhető. Hosszú távú terápiás válasz előrejelzésére ROC-vizsgálatot végeztünk a TL korábban meghatározott 2,0 μg/ml elvágó pontjával számolva, amely szerint a szérum IFX-szint szorosabb korrelációt mutatott az adott aktuális állapottal, mint a hosszú távú hatékonysággal. Ugyanis a hosszú távú terápiás választ 70,8%-os szenzitivitással és 75,0% specificitással (AUC: 76,5%) jelezte előre.
A predikciós arány logisztikus regresszióval számolva 77,1% volt, amely egybevág a ROC-analízis eredményével.

ATI-pozitivitás

ATI jelenlétét 11 betegnél határoztuk meg alacsony IFX-szint (<1 μg/ml) mellett. Kilenc betegnél viszont nem lehetett mind az egymást követő három szérummintából kimutatni, ami arra enged következtetni, hogy az antitestképződés csupán átmeneti volt. Antitest-meghatározás céljából vett egyszeri alkalommal történő mintavétel nem szignifikáns szintű tendenciát mutatott a terápiás válasszal. Látható, hogy az ATI-pozitivitás aránya az adekvát választ mutató csoportban 5,0%, míg az inadekvát választ mutató csoportban 28,5% (p=0,060) volt az infúzió beadása előtt közvetlenül vett vérmintákban. Ezek az arányok az infúzió után 2 héttel vett minták esetén 5,0%-ot és 7,1%-ot (p=0,684), míg 6 héttel vett minták esetén 5,0%-ot és 21,0%-ot (p=0,089) mutattak. Hárompontos mérés esetén viszont az antitestképződés szignifikáns különbséget igazolt az adekvát választ mutató és a nem adekvát választ mutató csoport között (5,0% vs. 35,7%; p=0,016). Annál az egy betegnél, akinél antitestképződés volt jelen, és mégis adekvát választ mutatott, a soron következő IFX-infúzió alkalmával allergiás reakció alakult ki. Hat hónap követési idő elteltével klinikai remissziót ért el 3 beteg, abban az esetben, amikor 5 mg/kg dózisú IFX-kezelést perianális műtéttel (szeton drenázs) párosítottuk. Öt beteg részleges klinikai választ mutatott biológiai kezelésre. Három esetben heveny súlyos fellángolás volt megfigyelhető, amelyek vagy sebészeti beavatkozást vagy másik biológiai készítményre való váltást tettek indokolttá.

Megbeszélés

Az utóbbi idők tanulmányaiban magas NYGY-arány mellett jóval elmaradt a klinikai remisszió gyakorisága (11, 12, 13, 14). Felmerült a kérdés, hogy a valós klinikai tapasztalat is ezeket a számokat igazolja, vagy ez csak a tanulmányok sajátossága? Eredményeink azt mutatták, hogy betegeinkben a klinikai remisszió aránya volt magasabb, habár a pontos értékelést nagymértékben befolyásolta az, hogy milyen klinikai és endoszkópos aktivitási indexeket alkalmaztunk. A CAI és EI használata esetén a klinikai és endoszkópos remisszió gyakorisága 63% és 37% volt, míg ugyanebben a betegcsoportban a Mayo-pontrendszer szerint 48% volt a klinikai remisszió és 16% a teljes NYGY aránya. A klinikai és endoszkópos aktivitási pontszámok között szignifikáns összefüggést mutattunk ki mindkét pontrendszer alkalmazása esetén. Adataink alapján megkérdőjelezhető az ULTRA- és PURSUIT-tanulmány indukciót követő eredményei, hiszen mindkét vizsgálatban a NYGY aránya, több mint kétszerese volt a klinikai remisszió gyakoriságának. Megjegyzendő, hogy az endoszkópos aktivitás megítélésére egyik tanulmány esetében sem történt központi értékelés, valamint az NYGY definícióját a Mayo-index 0 és 1 pontértékeivel határozták meg. Ez viszont azt jelenti, hogy megengedőbb értékelést használtak, hiszen a két pontszám különböző állapotot jelölt. Míg a Mayo-index 0 pontértéke nyálkahártya teljes gyógyulását jelenti, addig a Mayo 1 csupán fekélymentességet jelöl, ebben az esetben viszont a nyálkahártya hyper­aemiája, sérülékenysége, vizenyőssége, valamint az érrajzolat mérsékelt eltérései, enyhe aktivitása megengedett. Az NYGY nem egységes és nem kellő pontosságú meghatározásán túl a remisszióban lévő CU-s betegeknél viszonylag gyakran fordulnak elő irritábilis bélszindrómaszerű tünetek, amelyek a két-háromszor gyakoribbak lehetnek remisszióban lévő CU-s betegek esetén a kontrollcsoporthoz viszonyítva. Tanulmányunkban a klinikai remisszió gyakorisága nagyjából a kétszerese volt az NYGY arányának (26, 27). Az NYGY-t mutató esetekben a klinikai tünetmentesség gyakorisága mintegy 90% volt, míg a klinikailag panaszmentes betegek 30-50%-ában volt észlelhető NYGY. Bár adataink értékét csökkenti, hogy csak a saját centrumunk vett részt a vizsgálatban, eredményeink a klinikai gyakorlatot erősítik, miszerint az NYGY magasabb terápiás célként szigorúbb kritérium, mint a klinikai tünetmentesség. Így tartsuk szem előtt azt, hogy IBD gondozása során a betegség állapotának adekvát felméréséhez hozzátartozik az időszakos endoszkópos kontroll, és a nyálkahártya-gyógyulás valóban szigorúbb kritérium, mint a klinikai tünetmentesség.
A biológiai terápia bevezetése alapvető szemléletváltást eredményezett az IBD kezelésében. A klinikai tünetek javulásán túl legfőbb terápiás célunkká vált az NYGY elérésére. Az anti-TNF-α-kezelés javítja a betegség kimenetelét azáltal, hogy csökkentik a fellángolások gyakoriságát és megelőzik a szövődmények kialakulását. Lehetőség nyílt arra, hogy a betegek közel felében NYGY-t érjünk el és hosszú távú klinikai remisszió tartsunk fenn (28). Mindezek ellenére számolnunk kell a kezelés korlátaival is, ugyanis nem minden betegnél jelent hatékony megoldást. Számottevő azon betegek aránya, akik kezdetben jól reagálnak, később mégis hatásvesztést tapasztalnak. Vannak olyan betegek is, akik egyáltalán nem tolerálják a készítményt. Ráadásul a kezelés hatékonyságának értékelésére nem minden esetben elégséges csupán a tünetek javulását figyelembe vennünk, ugyanis mint azt korábban is láthattuk a klinikai tünetek nem állnak egyenes arányosságban az endoszkópos képpel. Éppen ezért fontos a betegek folyamatos követése, amely magába foglalja a klinikai tünetek felmérésén túl a laboratóriumi eredmények, biomarkerek és az endoszkópia komplex értékelését. Az IFX fenntartó kezelésben részesülő IBD-betegek körében végzett tanulmányunkban célul tűztük ki, hogy meghatározzuk a szérum IFX-szint és ATI-mérés optimális időpontját és gyakoriságát, amely alapján megjósolhatjuk a betegek IFX-kezelés során mutatott terápiás válaszát. Vizsgálatunkban azt találtuk, hogy a rendszeresen alkalmazott fenntartó kezelés előtti szérum IFX-völgyszint és ATI-pozitivitás erős korrelációt mutatott a betegség aktuális aktivitásával és legalább 6 hónapig tartó remissziót vetített előre. Az IFX-kezelés infúzióját követő 2. héten és 6. héten mért szérumszint viszont nem járt fokozott előnnyel a kezelés kimenetelének becslésében. A legtöbb klinikai vizsgálat azt javasolja, hogy közvetlenül az indukciós kezelés után, azaz közvetlenül a 4. kezelés előtt, majd valamikor a fenntartókezelés alatt határozzuk meg a szérum IFX TL-t, amely segítségünkre lehet a biológiai kezelés optimalizálásában. Az ACCENT I-vizsgálatban Cornillie és munkatársai a 14. héten magasabb medián IFX TL-t (4,0 vs. 1,9 µg/ml) mért azokban a betegekben, akik folyamatos klinikai választ mutattak IFX fenntartó kezelés alatt 5 mg/ttkg dózis mellett (dózisemelés szükségessége nélkül), összehasonlítva azokkal a betegekkel, akiknél hatásvesztés lépett fel az 54 hetes utánkövetési idő alatt (29). A terápiás válasz előrevetítésére ≥3,5 mg/ml elvágó pontot határoztak meg. Moore és munkatársai 22 klinikai vizsgálat adatait összesítették 2016-ban, és azt találták, hogy a szérum IFX TL 2 μg/ml koncentrációja felett a betegek nagyobb eséllyel mutattak klinikai remissziót (risk ratio RR 2,9; 95% CI 1,8–4,7; p<0,001) és NYGY-t (RR 3,0; 95% CI 1,4–6,5; p=0,004) (42). Saját vizsgáltunkban a szérum IFX-szint megjósolta a terápiás választ, de csak abban az esetben, amikor azt az adott kezelés előtti TL-ben vettük. Az infúzió utáni többszöri időpontban mért szérumszint-értékek nem mutattak fokozott előnyt a kezelés kimenetelének megbecslésében. Az IFX-szint 2,0 mg/ml elvágó pont mellett enyhén jobb korrelációt mutatott az éppen aktuális klinikai állapottal (szenzitivitás:71,4%, specificitás: 85%), mint a hosszú távú klinikai válasszal (szenzitivitás 70,8%, specificitás 75,0%). Fontos kiemelni, hogy a fenntartó kezelés alatt 5 vagy 10 mg/ttkg dózisa mellett csak három beteg mutatott részleges választ vagy hatásvesztést 2,0 mg/ml feletti TL esetén. Ez arra enged következtetni, hogy a szérum IFX-szint mérés jó prediktor a terápiás válasz előrejelzésében szimpla dózis alkalmazása mellett és dózisemelés esetén is. IFX-ellenes antitest-képződés a betegek 60%-ában figyelhető meg alkalomszerű adagolás mellet és nagyjából az esetek 6-25%-ában rendszeresen alkalmazott biológiai kezelés mellett (30, 31). A kiegészítő immunszuppresszív kezelés, mint például azathioprin vagy methotrexat alkalmazása akár 50%-kal csökkentheti az ellenanyag-képződés kockázatát (p<0,00001) (32). ATI-képződés összefüggésben áll alacsony szérum IFX-szinttel. A csoportok közötti IFX-szintek TL-nek standardizált átlagos különbsége −0,8 (95% CI: −1,2−0,4; p<0,0001) volt (33). Továbbá antitest jelenléte növeli az allergiás reakciók arányát (34). Vizsgálatunkban 11 betegnél figyeltünk meg ATI-képződést, amely alacsonyabb szérum IFX-szinttel társult az összes esetben. Az antitestképződés aránya magasabb volt a nem adekvát választ mutató csoportban, de csak a 3 időpontos mérés esetén tudtunk kimutatni szignifikáns különbséget a két csoport között (18). Az ATI-képződés megnövelheti a hatásvesztés kockázatát, de nem lehet kizárni a klinikai remisszió lehetőségét főleg dózisemelést követően vagy kombinált sebészeti vagy gyógyszeres kezelés esetén. Ennél fogva ATI-pozitivitás esetén a tünetek értékelése, szérumszint-koncentráció és a kezelésre adott klinikai válasz szubjektív elbírálása együttesen szükséges. Az IFX fenntartó kezelés során értékelt TL és ATI egyidejű mérése javította a klinikai döntéshozatal pontosságát azon betegeknél, akik bizonytalan terápiás választ mutattak. A fenntartó kezelés infúzióját követő 2 héttel és 6 héttel mért szérumszint viszont nem járt fokozott előnnyel a kezelés hatékonyságának előrevetítésében.

Rövidítések:
A5-ASA: 5-aminoszalicilát; anti-TNF-α: anti-tumor nekrózis faktor alfa;  ATI: (antibody-to-IFX) IFX-ellenes antitest;  AUC: (area under the ROC curve) ROC görbe alatti terület;  CAI: Rachmilewitz Aktivitási Index; CB: Crohn-betegség;  CDAI: Crohn-betegség aktivitási index;  EI: Rachmilewitz Activity Index;  ELISA: Enzyme-linked immunosorbent assay;  eMayo: endoszkópos Mayo alpontozási rendszer;  IBD: Gyulladásos bélbetegségek;  IFX: infliximab;  NYGY: Nyálkahártya-gyógyulás;  pMayo: részleges Mayo-score;  ROC: receiver operating characteristic;  TL: (trough level) völgykoncentráció;  CU: colitis ulcerosa;  W2aTL: 2. héten mért koncentráció;  W6aTL: 6. héten mért koncentráció